问诊分析:左侧实性小结节术后微浸润性腺癌,右侧仍有实性小结节持续存在,也是恶性的吗?
2024-08-21 叶建明 叶建明说结节 发表于上海
今天分享的这个病例他左侧与右侧都是肺小结节,密度较高似实性,左侧已对手术证实是微浸润性腺癌,右侧的也随访持续存在,但比较小,是不是也考虑恶性呢?
前言:对于肺多发结节来讲,我们一直在说,如果有的病灶不太典型,则看其他病灶,若其他病灶典型恶性,则不太好定那处可能也是恶性的;若其他病灶基本上是良性的,那不太确切的这处也容易是良性的。因为感染的致病菌对机体的作用是一致的;也因为致癌因素对机体的作用也是一致的。今天分享的这个病例他左侧与右侧都是肺小结节,密度较高似实性,左侧已对手术证实是微浸润性腺癌,右侧的也随访持续存在,但比较小,是不是也考虑恶性呢?
病史信息:
基本信息:
女性, 43岁 。
主诉:
查体发现肺结节4年余,左肺上叶楔形切除术后1年余。
现病史:
患者于4年余前查体发现肺结节,于2022年12月份左肺上叶结节已行左肺上叶楔形切除术,术后病理示微浸润腺癌,目前患者无发热,无胸痛胸闷,无头晕头痛,无腹痛腹胀,于2024.06就诊于医院行胸部CT检查示对比2023-08胸部CT:左肺上叶部分切除术后,术区实变灶及索条,较前稍减小,考虑术后改变,建议复查。右肺散在实性结节,大致同前,建议随诊复查。右肺下叶陈旧病变,大致同前。今为求进一步诊疗来诊
希望获得的帮助:
请医生帮助判断下右肺上叶右侧斜裂内侧缘4mm实性微小结节性质。
影像展示与分析:
主病灶较大层面:
病灶位置叶裂处,密度较高,整体轮廓较清,表面不平有毛刺样,但毛刺不锐利,病灶感觉膨胀性不明显,个头也小。
冠状位显示病灶类三角形,密度高,边缘较为平直。
矢状位见病灶也是类三角形,还有长边略凹陷,整体密度较高。
连续层面影像:
病灶出现,似乎位于中叶,靠着叶间裂,密度欠均匀,似混合密度,整体轮廓较清。
病灶实性,中间密度稍低,毛刺不锐利,轮廓较清。蓝色箭头示叶间裂。
结节边缘相对平直,缺乏明显膨胀感,收缩力也不明显。
病灶密度过高,边缘略觉有少许晕的样子。
其他情况:
右中叶胸膜下另有较宽基底贴着胸膜的实性结节,也是缺乏膨胀感的。
病灶2019年与2024年相比无明显进展。
左侧上叶已经手术证实微浸润性腺癌的也是实性小结节,但它有血管征。其实仅从影像上看,真不能判断为微浸润性腺癌,而更像良性或浸润性癌些。
我的回复:
右斜裂这处结节是良性的可能性大。理由如下:1、对比2019年和2024年,长达5年时间几乎没有任何进展;2、实性密度,瘤肺边界欠清。虽表面欠平整,但没有锐利毛刺或对邻近结构的牵拉;3、横断面上看似空泡征,在冠状位与矢状位上发现是形态不规则,有一侧像腰子形凹进来一点导致的。同时纵向也显示了结节不是圆形或类圆形;4、右上叶胸膜下另有缺乏膨胀性的边缘显模糊的实性结节,说明炎性的基础或导致炎性的因素是存在的。左侧是微浸润性腺癌,切了就是治愈。建议以后常规年度体检复查,意见供参考!后续看了术前左侧的病灶形态,也不是磨玻璃,而是实性伴微血管进入,贴着叶间裂没有明显牵拉。与右侧这处也有相似之处(主要是密度),所以完全必为良性也不能说,随访还是需要的。
感悟:
实性小结节有时很难判断性质,因为病灶小时影像特征除了实性还是磨玻璃以外,其他的影像特征都不太明显,而仅凭是否实性来判定到底是什么性质准确性就会低些。持续存在的磨玻璃结节倒是容易是恶性范畴,但持续存在的实性小结节可以是纤维增生、肉芽肿、淋巴结、硬化性血管瘤、错构瘤、结核、隐球菌、胶原结节、原位癌、微浸润性腺癌或浸润性腺癌,也有鳞癌或小细胞癌的,真的比较难定。但我想我们在决定是否手术时,抓住一点:随访有无明显进展。像今天这例5年也没有明显进展的,不管它最后到底是什么,至少目前都是应该可以再随访的。若左侧的微浸润性腺癌更像磨玻璃密度些,则就更能少些犹豫。
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