心肌酶这么高,怎么能不是心梗?

2020-06-11 中国医学论坛报今日循环 中国医学论坛报今日循环

对心内科医生来说,血清学检查无疑是“重要法宝”。

对心内科医生来说,血清学检查无疑是“重要法宝”。

比如病情危急、分分钟可能致命的心梗,肌酸激酶(CK)、心肌肌钙蛋白(cTn)水平等血清学检查在急性心梗的诊治过程中,就发挥着大作用!

但是……

心肌酶这么高,怎么能不是心梗?

先来看个病例

这是一位56岁男性患者,因发作心悸、憋气2日就诊,门诊检查有心力衰竭的体征。

患者神志清晰,一般情况尚好,血压100/70 mmHg,心率120次/分;两肺底闻及少量湿啰音。

心电图示2:1房性扑动,伴有ST-T改变;胸部透视见心影普遍增大,搏动弱,肺淤血。收入病房后,按常规取血查血清酶。发现肌酸激酶(CK)高达2000 U/L以上。因不能除外急性心肌梗死,故连日复查。在其后1周内,每天的CK值都保持在2000 U/L左右。

心肌酶这么高,第一反应是不是心梗?

但心电图无明确心肌梗死图形!到底病因是什么?

CK的曲线下面积与心肌梗死范围大小有一定相关性。如果是心肌梗死,酶升高这么多,持续时间这样久,心应该‘烂光了’,心功能恐已没有了。现心脏虽肯定有病变,但至少患者还活着,心脏能搏动,血压正常,入院后经一般治疗,心衰程度有所减轻。且患者CK虽高,但为持续性,无动态变化,与一般心梗也不符,可能确实另有原因。

经股四头肌活检,病理科报告证实有肌组织变性萎缩,肌细胞溶解,符合神经源性肌萎缩;肌电图也证实为肌病,推论本例心肌病变也是全身性肌病表现之一。

常规认为,心肌酶学检查是急性心梗诊断和鉴别诊断的重要手段之一。

心肌酶包括肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶。

这里又不得不提到肌酸激酶同工酶的三种形式分别是:肌肉型(MM)、脑型(BB)和杂化型(MB)。

CK-BB主要存在于脑、前列腺等器官,CK-MM主要存在于骨骼和心肌,CK-MB则主要存在于心肌。

也就是说只有CK中的CK-MB升高才能特异性的说明心肌出现损伤。

因此CK单独偏高首先考虑肌肉损伤引起,但需要排除心肌的病变,可以结合心肌酶谱或肌钙蛋白的检测、剧烈运动、肌肉拉伤、过度劳累、肌肉发炎等都有可能,不一定就是病。

小贴士

为了减少运动对检验结果的影响,一般主张化验前2天内尽可能避免剧烈的运动和锻炼,早晨匆忙赶到门诊的患者最好休息。CK偏高的,建议休息一段时间,复查如果持续增高,到医院进一步检查,如果恢复可以随访。

cTn增高就是心梗吗?

心肌肌钙蛋白(cTn)

cTn增高就是心肌梗死吗?带着这个疑问,我们先了解一下心肌肌钙蛋白(cTn)的生物学特性,cTn是由cTnT、cTnI、TnC这三种不同基因的亚基组成的调节肌肉收缩的蛋白,参与调节肌肉收缩活动。

由于骨骼肌和心肌中的TnC具有很高的同源性,因此心肌TnC不具有心肌组织特异性,而心肌组织中只有cTnI和cTnT具有心肌组织特异性。

目前用于临床实验室诊断的是cTnI和cTnT,是监测心肌损伤的首选生物标志物。

由于cTn具有独特的氨基酸序列,因此具有较高的心肌特异性,在微小心肌损伤的诊断上cTn超越了传统的酶学指标。

因此,对于cTn增高都是心肌梗死吗这个问题的回答,我们就要正确区分心肌损伤和心肌梗死。

心肌损伤定义

cTn升高超过正常值上限的第99百分位数就是心肌损伤,如果肌钙蛋白值存在升高和(或)下降过程,是急性心肌损伤;如果肌钙蛋白持续升高,就是慢性心肌损伤。

除心肌梗死之外,还有很多疾病状态可引起心肌损伤。

包括非缺血性心肌损伤及继发于多种非心脏疾病的心肌损伤,如心脏挫伤或其他创伤,包括手术、消融;心力衰竭;主动脉夹层;主动脉瓣膜病;肥厚型心肌病;心律失常;心尖球囊样综合征;横纹肌溶解伴心脏损伤;肺栓塞;肺动脉高压;肾衰竭;脑卒中;浸润性疾病,如心肌淀粉样变、硬皮病;心肌炎、心包炎;药物因素等。

心肌梗死定义

2018年欧洲心脏病学会年会(ESC2018)上公布了《第4版心肌梗死全球统一定义》,明确了心肌梗死的定义和分型,有cTn的动态变化,且至少有一次超过99%参考上限,并且具有至少下列一项急性心肌缺血的临床证据:

至少满足一项▼
①急性心肌缺血的症状;

②新发生的缺血性心电图改变;

③病理性Q波的形成;

④影像学证据显示新发的存活心肌丢失或与缺血病因一致的局部室壁运动异常;

⑤冠状动脉造影、冠状动脉内影像学检查或尸检确定冠状动脉血栓(不适用于2型或3型心肌梗死)。

心肌梗死分型

☆ 1型心肌梗死
斑块破裂或斑块侵蚀引起的急性动脉粥样硬化血栓形成,为1型心肌梗死;

☆ 2型心肌梗死
由于心肌供氧和需求失衡所致,与急性动脉粥样硬化血栓形成无关。动脉粥样硬化性狭窄导致的心肌供氧和需求失衡、冠状动脉痉挛或微血管功能异常、非动脉粥样硬化型冠状动脉夹层都属于2型心肌梗死。

☆ 3型心肌梗死
有心肌缺血症状,且有新出现的心电图缺血性改变或室颤但尚未得到cTn检测结果前患者已死亡,是猝死性心肌梗死。

☆ 4型心肌梗死
4a型为PCI术后再梗死,要求cTn值升高>5倍;4b型由支架内血栓导致;4c型为再狭窄所致;

☆ 5型心肌梗死
为冠状动脉手术相关心肌梗死,要求cTn值升高>10倍。图1为心肌损伤与心肌梗死鉴别流程图:


▲图 心肌损伤与心肌梗死鉴别流程图

 

因此,cTn应被看作是“心肌损伤的标志物”,而不仅仅是“急性心肌梗死的标志物”。临床工作中一定要正确鉴别心肌损伤和心肌梗死,以便于指导临床进行正确的诊断和治疗。

小贴士

高敏感方法检测的cTn称为高敏肌钙蛋白(hs-cTn)。有条件者,首选hs-cTn检测,如果结果未见增高(阴性),应间隔1~3小时再次采血检测,并与首次结果比较,若增高超过20%,应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示急性冠脉综合征(ACS)可能,则在3~6小时后重复检查。

通过一项阳性检查或者阳性体征去推断常见疾病,是常见的临床思维模式,这种思维模式适用性很高,但也常常存在误区,即把某些化验结果与某种疾病之间,简单地划等号。

比如在前述病例中,CK高并非心肌梗死所专有,肌病变或者损伤均可致CK明显升高。同样,某些心外疾病也可导致血清乳酸脱氢酶(LDH)、羟丁酸脱氢酶(HBDH)增高,故不宜笼统称之为“心肌酶谱”。

因此,还是要以患者临床情况为依据,【结合】实验室检查报告,进行分析思考,才更可靠!



版权声明:
本网站所有注明“来源:梅斯医学”或“来源:MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,转载内容不代表本站立场。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言

相关资讯

支架术后没有“吸烟悖论”,烟民心梗比例高!乔树宾等PANDA Ⅲ临床试验

阜外医院乔树宾、徐波等发表的PANDA Ⅲ临床试验结果表明,与戒烟和不吸烟的冠心病患者相比,吸烟的冠心病患者中急性心肌梗死比例较高,但吸烟并不影响患者经皮冠脉介入术后长期预后。

J Am Heart Assoc:非前壁心梗患者介入后1~2天就能出院!美国近54万例患者分析

5月29日,《美国心脏协会杂志》在线发表的一项美国全国性再住院数据分析表明,对于接受直接冠脉介入治疗的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者,与至少住院3天相比,仅住院1~2天可明显降低30天再住院风

“我才19岁,怎么可能心梗……”

在大家的印象里,急性心梗是“三高患者”的“专利”,但是有一类特殊类型的急性心梗反而青睐无心血管风险人群,冠脉栓塞就是其中的一员。

OCC 2020 | 我拿什么治疗你,年轻人?

第十四届东方心脏病学会议(OCC2020)于2020年5月28日~6月3日通过在线形式如期举行。在“血脂-动脉粥样硬化论坛”上,同济大学来晏教授做了题为“我拿什么治疗你,年轻人”的病例报告。

Open Heart:杨跃进团队发现强化他汀联合干细胞提高射血分数达12%

近期,阜外医院杨跃进团队的“强化他汀提高干细胞治疗急性心肌梗死疗效的临床研究”(STEM-AMI)在BMJ子刊在线发表。

心梗时有非罪犯病变,怎么评估及何时干预仍不明确!JACC子刊综述

在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中,经常会存在冠脉非罪犯病变。

拓展阅读

心梗全国平均救治时间308分钟!霍勇:推行“胸痛救治单元”可提速

近十年来,我国胸痛中心发展势头迅猛。数据显示,截止目前,全国有近5000家医院参与了胸痛中心建设。其中,1372家通过了中国胸痛中心认证,实现100%的省份覆盖,84%的地级市城市覆盖,76%的县覆盖

Int Heart J :近四成心梗心脏破裂因排便!近7000例心梗患者分析

心室游离壁破裂是急性心肌梗死后发生的一种致死性并发症。研究发现,心室游离壁破裂通常发生在梗死后的第一周内。排便、活动、情绪激动、暴食等是心室游离壁破裂的诱因。

J Interv Cardiol :心梗肌钙蛋白变化幅度有价值!

一项研究表明,对于ST段抬高型心肌梗死患者来说,急诊冠脉介入治疗后的心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平峰值与入院时cTnI水平差值(△cTnI)越大,未来发生主要不良心血管事件的风险越高。

JACC:西班牙研究,营养不良提示心梗患者预后差!

西班牙学者发表在JACC上的一项研究提示,在急性冠脉综合征患者中,营养不良很常见,而营养不良显著增加死亡和主要不良心血管事件发生风险。

我国4.2%心梗患者有家族性高胆固醇血症!CAMI研究新分析

家族性高胆固醇血症是一种常染色体显性遗传性疾病,可导致各种危及生命的心血管疾病并发症,包括纯合子型和杂合子型两种类型。

JACC:出院后出血与急性心梗患者死亡率相关

在未经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的急性冠脉综合征(ACS)患者中,出院后出血的长期预后影响尚不清楚。本研究的目的是根据治疗策略(PCI或非PCI)评估ACS患者出院后出血与随后死亡率之间的关系。