综述：AML的免疫治疗

免疫治疗已显著改善淋巴系统恶性肿瘤的预后。在B细胞肿瘤中，靶向CD19的CAR-T细胞和T细胞衔接器获得了高缓解率和持久缓解，现已成为许多复发或难治性疾病的治疗基石。相比之下，急性髓系白血病尚未实现类似的突破。迄今为止，只有抗体药物偶联物获得监管批准，其中gemtuzumab ozogamicin获批联合强化诱导和巩固治疗用于新诊断的CD33阳性AML（图1）。

这种差异根源于AML的生物学和免疫学复杂性。与具有谱系限制性表面标志物（如CD19）的B细胞恶性肿瘤不同，AML缺乏白血病特异性抗原。大多数靶标也存在于正常造血祖细胞，从而导致on-target/off-leukemia毒性。此外，AML通过肿瘤内在和微环境机制施加局部和全身免疫抑制，限制了T细胞的持久性和功能，并通过SOCS1过表达限制T细胞毒性。

《Seminars in Hematology》近日发表综述，介绍了目前在AML中研究的免疫治疗平台，包括基于抗体的治疗、T细胞重定向疗法（图2），并概述了免疫抵抗、骨髓微环境以及个性化联合免疫治疗的策略。通过综合最近的临床数据和机制见解，包括来自早期CAR和T细胞衔接器试验的数据，旨在提供一个转化框架，说明免疫治疗如何通过整合骨髓环境的免疫背景，旨在实现合理的联合方法，从而重塑AML治疗。

AML免疫治疗的靶抗原

寻找合适的免疫治疗靶点仍然是AML治疗中最艰巨的挑战之一（图3）。与B细胞恶性肿瘤（其中CD19、CD20和CD22等抗原很大程度上为谱系限制性）类似，目前正在靶向的大多数AML相关抗原属于髓系谱系，因此也在正常造血祖细胞上表达。这会增加严重和持久骨髓再生障碍的风险，这种毒性不同于B细胞再生障碍，无法通过免疫球蛋白替代疗法来缓解，并且与长期生存不相容。

白血病相关和谱系限制性抗原

像CD33和CD123这样的谱系抗原在白血病原始细胞和白血病干细胞上广泛表达，并且仍然是迄今为止临床进展最快的靶点。Gemtuzumab ozogamicin是一种靶向CD33的ADC，仍然是AML中唯一获批的免疫疗法，用于新诊断患者的诱导和巩固化疗联合治疗。CD123已在多种形式中得到探索，包括单克隆抗体、双特异性T细胞衔接器（例如flotetuzumab）和CAR-T细胞，但尚未取得明确的临床获益。

较新的靶点如CD70和ILT3在AML细胞和LSC上表达更具限制性，而在正常造血干细胞上基本缺失。这些抗原也参与免疫调节功能，靶向它们可能提供双重获益——直接的白血病细胞毒性和调节免疫抑制性微环境。

白血病特异性和胞内抗原

细胞内靶抗原具有更受限的靶抗原表达谱，尽管表达水平往往低于表面抗原。特别是源自复发性突变（如NPM1、FLT3-ITD和TP53）的新抗原代表了免疫治疗的高度特异性靶点。这些胞内蛋白经过处理并通过HLA分子呈递，以供工程化TCR或TCR模拟抗体识别。虽然技术复杂，但这种方法允许以与健康组织最小表达重叠的方式靶向AML细胞。一个突出的临床例子是双特异性T细胞衔接器 R07283420，它靶向HLA-A2限制性的WT1肽段RMFPNAPYL，在项目终止前证明了免疫激活但临床疗效有限。

双重靶向以增强特异性并防止免疫逃逸

多个工作组正在探索组合靶向策略以克服免疫逃逸并提高AML特异性。AND门（AND- gate）法要求共表达2种抗原，而NOT门逻辑则排除表达预定义安全抗原的细胞。串联CAR或具有双靶点逻辑的双特异性T细胞衔接器目前正处于早期评估阶段，可能减轻抗原异质性和丢失的风险。

抗原发现的新技术

为了克服当前靶点的局限性，正在采用新技术来系统性地识别具有受限表达谱的抗原。基于质谱的表面组图谱，包括糖蛋白洗脱方法，已经发现了以前未被识别的AML靶点，如CD148、ITGA4和整合素β-7。并行的单细胞RNA测序工作正在表征AML亚克隆及其免疫表型的转录异质性，同时也发现了新抗原。结合这些基于RNA和蛋白质的方法可能会发现更多白血病限制性的靶点。这也可通过减少慢性抗原暴露导致的T细胞耗竭而有益，并通过减少与常见内化抗原广泛靶点表达相关的“抗原沉没”现象来改善药代动力学问题。

基于抗体的免疫疗法

抗体药物偶联物

ADCs通过可裂解连接子将单克隆抗体与细胞毒性有效载荷连接起来，旨在增强肿瘤特异性，同时最小化全身毒性。靶向CD33的Gemtuzumab ozogamicin (GO)是首个获批用于AML的ADC，主要用于接受强化疗的预后良好或中等患者。

由于抗原表达异质性和on-target/off-tumor毒性，特别是在髓系谱系中，治疗窗狭窄阻碍了ADCs在AML中的扩展。大多数研究中的ADCs使用吡咯并苯二氮杂卓二聚体或auristatins作为有效载荷，靶向CD33或CD123。

除GO之外的靶向CD33方法也包括基于lintuzumab的构建体。Lintuzumab-Ac225是一种放射免疫偶联物，在早期试验中显示出骨髓原始细胞清除，并与CLAC-M挽救疗法联合在TP53突变AML中显示出有希望的缓解率。下一代偶联物GLK-33将lintuzumab与MMAU偶联，并证明了对多药耐药AML细胞具有改善的耐受性、广泛的活性和疗效。

靶向CD123的ADCs（如tagraxofusp）已在BPDCN中获批并在AML中进行了评估，单药疗效一般。然而与阿扎胞苷和维奈托克的联合正在积极研究中，即使在高危和TP53突变亚组中也显示出令人鼓舞的反应。靶向CD123的新型ADCs，如pivekimab sunirine (IMGN632)，显示出单药活性，并正在三联方案中进行探索。

基于抗体方法的新抗原靶点

为了克服现有ADC靶点的谱系混杂性和毒性，正在对具有受限造血表达的新抗原进行临床前和临床研究。

CLL-1 (CLEC12A)：在AML原始细胞和白血病干细胞上表达，但不在正常HSC上表达。靶向CLL-1的ADCs（包括DC119718S和CLT030）在临床前模型中显示出降低的骨髓毒性，尽管早期试验面临肝毒性和有限疗效。

CD37：一种四跨膜蛋白，也存在于AML原始细胞上。靶向CD37的ADCs（如Debio 1562）证明了对AML细胞的选择性和有限的HSC毒性，在异种移植模型中显示出强大的临床前活性和治疗潜力。

LLRB4 (ILT3)：在单核细胞AML (M4/M5) 中过表达。LLRB4-ADCs在体外/体内发挥强效作用，且脱靶效应最小。10-202（一种单克隆抗体）的临床试验证明在LLRB4高表达的AML中获得缓解，特别是在与阿扎胞苷联合使用时。

LAIR1：一种胶原结合抑制性受体，对AML发展至关重要。临床前数据支持使用LAIR1-ADC选择性靶向LSC，同时保留HSC。

FLT3：在FLT3-ITD AML中高表达。新型ADCs（例如，2009-ADC, 2009h3-DUBA）在PDX模型中清除AML原始细胞和LSC，并与midostaurin等FLT3抑制剂表现出协同作用。

单克隆抗体和检查点抑制

免疫检查点阻断在实体瘤中的临床成功并未在AML中重现。PD-1和PD-L1抑制剂（如纳武利尤单抗、阿特珠单抗和帕博利珠单抗）主要与去甲基化药物联合进行探索，以增加白血病细胞上的新抗原表达。然而在复发/难治性或新诊断老年AML患者中的II期试验未能证明显著的临床获益，缓解率或总生存期没有一致改善，且无法克服AML诱导的T细胞功能失调状态，添加维奈克拉也未能挽救疗效。因此，对AML中基于PD-1/PD-L1策略的热情已显著下降。

诸如TIM-3和LAG-3等在白血病干细胞和免疫调节亚群（Tregs, MDSCs）上表达的替代检查点引起了兴趣。Sabatolimab是一种TIM-3导向的抗体，在早期阶段研究中针对高危MDS和AML进行了评估。然而在一项纳入127名MDS患者的随机II期试验中，未观察到优于HMA单药治疗的效果，导致开发计划终止。在AML中的临床活性同样有限。

更新的策略涉及组合检查点阻断。在黑色素瘤和实体瘤中有效的双重PD-1/LAG-3抑制正在AML中进行早期研究（例如，AARON试验使用relatinab + 纳武利尤单抗+ 阿扎胞苷± 维奈克拉），但数据仍未出。

靶向巨噬细胞介导的免疫逃逸已成为一种替代方案。CD47-SIRPα轴向髓系吞噬细胞传递强烈的“别吃我”信号。阻断CD47使AML原始细胞对巨噬细胞介导的吞噬作用敏感。Magnolimab是一种首创的CD47抗体，在TP53突变AML的早期试验中显示出令人鼓舞的反应（与阿扎胞苷联合，CR/CRi > 40%）。然而，ENHANCE-2和ENHANCE-3 III期试验未能复制这些结果，导致项目终。具有改进选择性和减少红细胞结合的下一代CD47靶向药物正在评估中。

总体而言，虽然检查点抑制剂和巨噬细胞调节剂在机制上仍然具有吸引力，但尚未有任何一种进入AML的常规临床使用。合理的组合、生物标志物驱动的选择和优化的时机可能是释放其治疗潜力的关键。

T细胞重定向疗法

T细胞衔接器

双特异性T细胞衔接器是基于抗体的构建体，将T细胞上的CD3与白血病细胞上的肿瘤相关抗原连接起来，启动不依赖于TCR特异性或MHC限制性的细胞毒性。这种模式已经改变了B细胞恶性肿瘤的治疗格局，但由于靶抗原的谱系混杂性、免疫逃逸和靶向骨髓毒性，向AML的转化更具挑战性。

CD33和CD123 TCEs的临床经验

AML中最先进的构建体靶向CD33或CD123谱系抗原，这些抗原在白血病原始细胞和正常祖细胞上广泛表达（图4）。AMG 330是一种CD3xCD33 BiTE分子，是首个在复发/难治性AML中评估的TCE。在一项I期试验（n=55）中，递增给药对于减轻细胞因子释放综合征至关重要，CRS发生率>70%，但通过支持治疗可逆。尽管总缓解率为19%，但反应仅限于疾病负荷较低的患者。来自正常髓系细胞的抗原沉没和高抗原转换可能限制了疗效，需要高剂量和长时间暴露。

对于其他CD33 TCEs（如JNJ-67571244和AMV564）也观察到类似情况，它们在经过多线治疗的患者中显示出可接受的安全性但仅适度的活性（图5）。

靶向CD123的TCEs包括flotetuzumab和vibecotamab。Flotetuzumab (CD123xCD3 DART) 在原发性诱导失败或早期复发的患者中显示出初步疗效，特别是在免疫浸润和干扰素-γ主导的AML亚型中。Vibecotamab (XmAb14045)是一种半衰期较长的BiTE，在一项针对复发/难治性AML的I期试验（n=51）中进行了评估。反应（CR/CRi <30%）再次在原始细胞计数低的患者中富集，并且通过预用药和递增给药，CRS是可管理的。

新形式：三特异性和双抗原靶向

为了提高治疗效果，多特异性构建体正在开发中。MP0533是一种靶向CD33、CD123、CD70和CD3的三特异性抗体，旨在将活性限制在共表达髓系抗原的细胞上。在一项首次人体研究中，即使在低剂量下，在复发/难治性AML患者中也观察到早期CR，特别是在白血病负荷较低的患者中。

双抗原逻辑门（例如，AND门）也正在实施，以增强选择性并防止骨髓毒性。CD33xCLL-1xCD3构建体或CD123xCD33xCD3组合处于临床前和早期临床阶段。

TCR模拟衔接器：WTI-TCB作为蓝图

一种新方法使用针对在HLA背景下呈递的细胞内新抗原的T细胞衔接器。WTI-TCB是一种双特异性抗体，靶向WTI_126-134肽/HLA-A*02:01复合物和CD3，在体外和体内对AML细胞表现出强效活性。递增给药方案在临床前灵长类动物模型中有效减轻了CRS，并且未观察到对正常组织的毒性。WTI-TCB代表着一类首创的TCR模拟TCE，并为进一步探索MHC限制性靶点开辟了领域。不幸的是，使用WTI-TCB构建体的I期试验因疗效有限而提前终止，尽管在较高剂量下观察到原始细胞清除，尤其是在 Treg 数量较低和初始 T 细胞数量增加的患者中。

挑战与展望

TCEs在AML中的临床发展面临独特的障碍：

• 高白血病负荷与严重的CRS和有限的疗效相关。

• 来自非白血病髓系细胞的抗原沉没需要更高剂量并增加毒性风险。

• 递增给药已成为降低CRS风险同时保持疗效的关键。

• 靶抗原混杂性仍然是主要限制因素，需要双重或三重抗原靶向和改进的患者选择。

生物标志物指导的试验、合理的组合（例如，与维奈克拉或去甲基化药物）以及具有定制CD3亲和力的下一代构建体可能有助于释放TCEs在AML中的全部潜力。

AML中的CAR-T细胞疗法——我们学到了什么？

CAR-T细胞疗法

CD19 CAR-T细胞在B细胞恶性肿瘤中取得的显著临床成功刺激了将这种策略转化为髓系恶性肿瘤的密集努力。然而AML中的CAR-T发展仍然受到三大挑战的限制：缺乏白血病特异性抗原、经常性的高肿瘤负荷以及深度免疫抑制的骨髓微环境。因此，在早期试验中观察到的大多数反应都是短暂的，长期缓解仍然罕见。尽管如此，正在寻求几种策略来克服这些局限性，并将CAR-T疗法置于更广泛的AML治疗格局中。

整合CAR-T的战略方法

桥接异基因造血干细胞移植

在当前CAR构建体缺乏治愈性疗效的情况下，CAR-T最实际的用途仍然是在异基因造血干细胞移植前整合为降细胞治疗，已显示出令人鼓舞的早期活性。几项靶向CD33、CD123或CLL-1的试验证明了30%至70%的完全缓解率，通常在白血病负荷较低的患者中。然而，这些缓解通常是短暂的，除非通过移植巩固。例如，CD33 CAR-T细胞（NCT03927261）在11名患者中产生了3例CR，使得部分患者能够桥接移植（图6）。

基因编辑的干细胞移植物与抗原配型的CAR-T细胞

为了规避对正常造血干细胞的on-target毒性问题，开发了一种新策略，即工程化缺乏CAR靶向抗原的HSC移植物。该策略允许随后施用靶向相同抗原的CAR-T细胞。使用CD33敲除HSC的临床前工作已显示出功能性多系植入。在这种情况下，CD33 CAR-T细胞的I期试验正在进行中（NCT04849910）。该模型可以作为其他抗原工程化移植物-CAR配对的模板，实现持久的缓解而不消融健康造血功能。通过删除CD33（Trem-Cel）的异基因HSC移植物，随后应用GO，而没有出现血细胞计数下降或血液毒性迹象，已经证明了概念验证。

独立的治愈性CAR-T疗法

适配CAR-T（Adapter CARs）细胞平台正在被评估为一种动态开关通用CAR-T细胞开/关的方式，从而控制毒性。靶向CD123的Avencell平台目前正在使用自体CAR-T进行临床研究，但在后续试验中也使用异基因CAR-T。通过中断适配输注逆转免疫相关不良事件证明提高了安全性。此外，正在开发新的智能门控策略以增强选择性并减少off-tumor毒性。ADGRE2是一种结合识别CLL-1的AND门设计在临床前模型中证明了增强的AML特异性，并已进入早期临床试验。

CAR-T设计的发展

CAR-T构建体正在不断发展以解决抗原特异性、肿瘤异质性和免疫逃逸问题：

• 双靶向CARs 使用OR门逻辑可以改善细胞减灭，但可能缺乏选择性。

• AND门或NOT门构建体可以通过要求或排除抗原共表达来增强特异性。

•  适配CARs使用具有肿瘤靶向适配（例如，标记抗体）的通用CAR骨架，提供灵活性、可控性和多重靶向的潜力。适配CAR-T平台正在进入AML的早期试验阶段。

• CAR-NK细胞和带有细胞因子载荷或检查点阻断的装甲CAR-Ts正在探索中，以改善在免疫抑制性AML微环境中的适应性。

尽管有这些创新，所有平台的长期随访数据仍然有限。CAR-T疗法作为独立治愈策略的作用可能取决于在抗原靶向、T细胞适应性和患者选择方面的进一步进展。重要的是，IMPACT AML联盟的共识指南正在制定中，以统一CAR-T试验的报告，允许跨试验比较并增加学习曲线。

骨髓微环境：朋友还是敌人？

骨髓微环境（BMME）在调节AML免疫反应中起着核心作用。除了支持造血作用外，它还为白血病干细胞和祖细胞提供庇护所，保护它们免受免疫监视和治疗清除。BMME由一个复杂的细胞网络组成，包括间充质基质细胞、成骨细胞、内皮细胞和多种免疫亚群。在AML中，恶性细胞劫持了这个环境，创造了一个免疫抑制的微环境。

BMME 内的免疫抑制由调节性 T 细胞 (Tregs)、髓源性抑制细胞 (MDSCs) 和替代活化（M2样）巨噬细胞水平升高协调。这些细胞类型分泌抑制性细胞因子（例如，IL-10, TGF-β），表达免疫检查点配体，并干扰树突状细胞功能，共同抑制抗白血病T细胞反应。此外，白血病细胞通过上调检查点分子和分泌免疫调节外泌体和代谢物，主动重塑BMME，创造有利于免疫逃逸的环境。

MSCs是BMME的关键构建者，通过直接细胞-细胞接触、细胞因子分泌和代谢支持，促进AML细胞存活、免疫逃逸和治疗耐药，从而促进白血病进展。在AML中，MSCs采用重编程的表型，其特征是免疫刺激能力降低和免疫抑制因子（例如，IDO1, NO）产生增加，培育了一个保护白血病的微环境。

空间异质性进一步使免疫格局复杂化。AML诱导的血管通透性、一氧化氮产生和区域缺氧的变化差异性地影响中央与骨内膜骨髓区的免疫细胞浸润和功能。这些空间线索连同改变的基质相互作用，限制了T细胞的运输、持久性和突触形成——它们是有效免疫疗法的关键要素。

宏观环境：AML中的系统性免疫功能障碍

除了骨髓，AML患者还经常表现出系统性免疫失调，慢性炎症、反复感染、血细胞减少和治疗相关毒性共同削弱了免疫能力。循环T细胞表现出耗竭和衰老的特征，其特征是抑制性受体（例如，PD-1, LAG-3）上调和细胞因子产生减少。此外，先前的细胞毒性治疗可能耗竭初始T细胞库，缩小免疫细胞库并损害对基于T细胞疗法的反应。

宿主因素包括免疫衰老、合并症和微生物组改变，会进一步调节全身免疫，并可能影响对免疫治疗干预的反应性。重要的是，AML来源的细胞因子和可溶性因子可能扰乱全身细胞因子平衡，维持一种慢性免疫激活状态，这种状态矛盾地促进了耐受性和免疫耗竭。

总之，局部和全身环境之间的相互作用对AML中免疫疗法的疗效施加了深刻的限制。重编程微环境、增强T细胞运输和存活以及调节全身炎症的策略是下一代基于免疫的治疗方法的重要组成部分。

未来展望

AML中的联合疗法和MRD引导的疗法

AML免疫治疗联合策略的发展势头日益强劲，因为单一疗法已显示出有限的持久性，并且抗原逃逸仍然是一个重大障碍。一种新兴范式是将T细胞衔接器与骨干疗法（如去甲基化药物和BCL-2抑制剂）合理整合（图7）。

Gerulf Hanel及其同事的最新数据支持这种方法：阿扎胞苷和维奈克拉（目前 unfit AML患者的标准治疗）在体外不损害T细胞功能。事实上，与WT1靶向TCE联合增强了AML细胞杀伤，该发现在异种移植模型中得到了进一步验证，其中双重疗法与单药治疗组相比显著提高了生存率并降低了白血病负荷。

Saar Gill小组的机制见解进一步支持该概念，他们证明T细胞衍生的细胞因子，特别是GM-CSF，可以通过上调抗凋亡BCL-2在AML原始细胞中诱导耐药表型。这种获得性耐药通过维奈托克联合治疗得以逆转，为TCEs与BCL-2阻断联合提供了令人信服的生物学理由。

除了药理学协同作用外，MRD正在成为指导免疫治疗时机和强度的生物标志物。T细胞重定向方法在低疾病负荷的情况下可能最有效，此时抗原可用性充足，但T细胞耗竭和肿瘤诱导的免疫抑制较轻。正在进行的临床试验通过在MRD+的缓解后环境中部署双特异性抗体或CAR-T细胞来探索这一假设，旨在预防显性复发。

总体而言，将免疫治疗与现有的AML骨干疗法整合，并在MRD定义的脆弱性窗口中进行战略性部署，可能会显著提高治疗效果并改善长期结局。

结论与展望：迈向AML的个性化免疫治疗

尽管通过免疫治疗在淋巴系统恶性肿瘤的治疗中取得了非凡的进展，但AML已被证明对这种革命性疗法更具抵抗力。原因是多方面的：缺乏白血病特异性表面靶点、骨髓微环境的免疫抑制性质以及白血病干细胞的免疫逃避能力。

尽管如此，异基因HSC移植已经证明，也且临床前和早期临床数据也表明，免疫治疗可以在AML中发挥作用——特别是当它精准确定治疗时机、智能联合并以生物学信息为基础时。AML免疫治疗的未来不仅取决于更好的靶抗原选择和设计更有效的效应器平台，还取决于将基于免疫的治疗与当前的骨干疗法（如阿扎胞苷/维奈克拉和造血干细胞移植）相结合。

新的方法已经在探索中，包括MRD指导的治疗、组合方案以及针对微环境和宏观环境的免疫调节干预。多靶向、可切换或条件激活的T细胞重定向药物的开发，以及空间生物学、单细胞分析和蛋白质组学的进步，将有助于完善患者选择和治疗顺序。

最终，前进的道路不是一刀切的解决方案，而是一种个性化的免疫治疗策略，适应每个患者的白血病和免疫学格局——动态且对情境敏感。虽然AML可能尚未迎来其免疫治疗革命，但关于如何提高安全性和有效性的知识仍在增长。

参考文献

Subklewe M, Rutella S, Curti A. The immunotherapy landscape in AML: Defining knowledge gaps toward rational combinatorial strategies. Semin Hematol. 2025 Aug 29:S0037-1963(25)00036-8. doi: 10.1053/j.seminhematol.2025.08.003. Epub ahead of print. PMID: 41046175.