病例分享：说好的原位癌不需要切肺叶，这个为什么又切了呢？

手术病例分享：

浙江的某A，男性，今年56岁，前些天来到浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院肺癌诊疗一体化门诊复诊，他早在今年2月份也在这里查过胸部CT，是有肺结节的，这次来复查看有没有变化，需不需要手术干预，或者有没有吸收好转。我们先来看他这次检查的胸部CT图像：

薄层平扫：

右中叶病灶出现，是磨磨玻璃密度，较淡，轮廓较清。

密度似略有不均

整体轮廓很清楚，边缘感觉密度略高一点。

表面欠平整，感觉有点毛刺样。位置不太好，靠肺门近。

密度较低，边缘欠光滑。

内部密度也略不均，但实性成分不明显。

感觉灶边有血管走行。

上图是边缘部分的样子。

他下叶发现还有个病灶：

邻近血管，密度高于中叶的，轮廓清，边缘略显模糊。

细支气管似有所牵拉。

中间密度过高，边缘少许磨玻璃成分，整体轮廓较清。

感觉似混合磨玻璃密度。

上图也是边缘部分。

再来看靶扫描的图像：

中叶病灶瘤肺边界清，表面有分叶状（红色箭头）；紧邻的水平裂略有牵拉向病灶侧（长蓝色箭头）；有血管进入病灶（桔色箭头）。

上图显示明显的僵硬的血管进入病灶（桔色箭头）。

血管进入病灶内，病灶轮廓清楚，瘤肺边界清。

上图显示血管灶内穿行，并有弯曲样（细桔色箭头）。病灶瘤肺边界清楚。

上图示灶内有略密度增高的成分（考虑穿行血管可能性大，粉色箭头）。表面略有分叶（长细箭头）；病灶内部密度稍不均，并瘤肺边界清。

血管进入病灶并在病灶内部穿行（桔色箭头）；部分边缘见毛刺征（紫色箭头）；病灶瘤肺边界很清（红色箭头）。

上图示下叶背段病灶呈混合磨玻璃密度，而且有血管进入（前方进入病灶）；瘤肺边界清（红色箭头）以及邻近支气管被病灶牵拉略呈弯曲（黄色箭头）。

下面是其2022年2月份最明显层面的样子：

上图示中叶病灶

上图示下叶病灶

影像印象：

中叶病灶是非常典型的恶性影像，它瘤肺边界清，整体轮廓清楚，并有血管进入与穿行，表面也有浅分叶、邻近胸膜轻微牵拉；内部密度稍不均，部分边缘有毛刺；而且随访不吸收，并似略有进展。从密度来看与原位癌较为符合，但从血管进入穿行以及边缘有毛刺来讲，行为似乎又符合微浸润性腺癌。下叶病灶随访有所进展，病灶呈混合磨玻璃密度，有明显血管征，以及牵拉支气管，像恶性的，但主要是病灶小而中间实性成分密度过高，这似乎不太解释得通。肉芽肿是可以密度过高，周围纤维增生，并有牵拉力的。下叶这个病灶如果单独检出，目前不必处理，先再随访下为宜。但若中叶病灶要处理，则此灶也要一并处理，以免不久之后再次手术。

临床决策：

1、中叶病灶考虑恶性，微浸润性腺癌可能性较大，不能除外原位癌，但随访有所进展，有明显血管进入并穿行，可以考虑手术。鉴于位置靠肺门较近，而且中叶在右肺占比小，做段切意义相对较小，可考虑中叶切除，但淋巴结不必清扫，这种密度如果是微浸润性腺癌或原位癌均不需要扫淋巴结，即使最后报浸润性腺癌的贴壁型，也是不用清扫的，不可能转移；

2、下叶病灶在中叶要处理干预的前提下，也可手术切除，由于其位置也靠肺门近，无法楔形切除，可考虑做背段切除，但其实并不一定要做非常标准的背段切除，段门部游离后，病灶能切掉就可以了，同样淋巴结不需要清扫；

3、由于中叶病灶总体密度仍低，如果不手术，继续随访也是可以的，但建议不要超过半年。因为有血管进入与毛刺，大小也超过1厘米，还是有较短时间内进展的风险的。而若中叶的观察随访，则下叶的也先随访。

最后结果：

经过充分沟通与交流，患方最后决定接受手术。我们为其进行了单孔胸腔镜下右肺中叶切除加下叶背段切除及淋巴结采样术。手术顺利，术后标本如下：

中叶结节切面灰白，不是很致密，但看着还是较为典型恶性的样子。

下叶结节偏黑色，很硬，不太像恶性。

病理报告示中叶是原位癌，下叶是慢性炎伴碳末沉积。

从影像上看，下叶是符合的，但中叶有这么明显的血管，似乎微浸润也可以。等石蜡病理出来，结果：

没有升级，仍示原位癌。

感悟：

我们经常讲，原位癌可以不手术，如果手术只需楔形切除。但为什么这个病例我们又做了肺叶切除呢？其实我觉得仍是符合我们之前理念的，一是是否手术不要纠结于最后病理结果，而是看风险有无以及大小来决定。此例随访进展，有血管进入与穿行，有毛刺，有浅分叶，有胸膜牵拉征，还是有一定风险的，可以考虑手术。当然也可以半年随访，再有进展再手术，但从影像上看，微浸润性腺癌是可能的；二是病灶的位置靠肺门较近，我们其中术中也曾尝试先楔形切除，但未能如愿，因为距中叶血管近，切割缝合器夹起肺组织时，根部相对固定的话，夹闭时会有点滑开去的，很难像CT上显示的这么清楚确定结节位置并预定切割离断的平面；三是中叶占比小，肺段切除意义有限。

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