病例分享：杭州市肿瘤医院的肺结节靶扫描重建给你呈现精细的影像，从而更准确从影像读出病理

前言：肺结节是否手术还是仍可随访，不管基于病理类型的考虑还是基于风险高低的考量，都是依据更加准确的影像信息。所以影像的质量与细节信息的呈现直接关系到随访还是手术的决策，是关键中的关键。但不同医院的CT质量控制却存在不一致，大家都会发现有的模模糊糊、有的雪花点很多、有的雾里看花似的，也有的较为清楚。而且层厚也不一致，有5毫米的、2.5毫米的，也有1.5毫米或1毫米，更有0.625毫米的。大多数是横断位的图像，也有提供冠状位与矢状位的，对于病灶较大，影像特征较典型的，不管几毫米层厚或清晰度差点也不影响最终的判断与决策，但若结节较小，或影像表现不是太典型的时候，影像的质量就会显得无比重要。杭州市肿瘤医院周健主任、陶志刚主任采用的靶扫描重建技术，在我自己数以千计的网络问诊中，见识全国各地各医院的CT影像后，至今一直认为我们杭州市肿瘤医院的靶扫描重建是最能呈现结节细节信息的。在既往的病例分享中大家也见识到了靶重建技术所能提供的明显不同于常规横断面的影像细节信息，从而导致我们有了更准确的判断，最终得以找准时机进行了手术。今天分享的病例也是这样的情况。

病史信息：

主  诉：

检查发现肺部阴影1年余。

现病史：

患者1年余前至当地医院就诊，行胸部CT提示肺部阴影。当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适，半年余前于北京某医院复查胸部CT后建议随访。近日患者至某地中心医院复查胸部CT提示右肺上叶部分实性结节，考虑高危结节。患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，查肺结节CT靶重建提示右肺上叶结节，考虑MIA或IAC，请结合肺结节门诊意见。拟“肺部阴影”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

我们先来看非薄层的影像：

右上叶较淡但不是很纯的磨玻璃结节，表面不平，有小血管进向病灶，整体轮廓较清，瘤肺边界清楚，总体上是要考虑肿瘤范畴的。

再看薄层的影像：

磨玻璃成分密度较低，穿行血管密度显高，边缘稍显模糊。

看到血管穿行的样子，整体轮廓较清。

似乎较淡，轮廓在前侧较清，在后侧略糊。

密度稍不均，个头仍较小。

边缘区好像淡而稍模糊。

从薄层上看虽密度欠均匀，但一是没有明显纵隔窗可见的实性成分，二是整体仍小。似乎危险性仍不大，再随访或手术均可以考虑的。

最后来看杭州市肿瘤医院的靶扫描重建影像：

明显不纯的密度，有血管穿行，表面毛糙与浅分叶，部分边缘有毛刺征。

小血管进入，边缘毛糙，整体轮廓清，灶内穿行血管显得密度高。

病灶边缘光滑，灶内密度欠均匀，表面浅分叶，血管穿行。

进入的血管在这个角度看有异常增粗明显，有点散开来的样子，多处边缘有细毛刺征，灶内有点状偏实性成分（也可能也是血管）。

整体看显得像混合密度，实性点状或异常增粗血管走行于病灶内，表面毛糙与毛刺，整体轮廓较清。

上图显示血管弯征与血管穿行，关键是显示出穿行血管在病灶内有异常增粗。

密度不均，多支微小血管进入并有增粗，点状高密度实性成分（也可能是血管）。

临床考虑：

看了靶重建的影像，是不是显示了比薄层平扫还是清楚得多的影像细节信息？这样的表现显然不像原位癌或不典型增生，术前我就认为至少是微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌含贴壁与腺泡或乳头型。密度不纯、血管为进入并异常粗、边缘细毛刺与浅分叶，这样的表现是有风险的，需要干预处理。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明医生团队为其进行了手术，为了更准确的切除与更少组织的切除，术前予以定位：

钩针定位于结节处，上图绿色箭头示定位钩针，红色箭头示病灶。

病灶剖面灰黑，质较硬。

病理示微浸润性腺癌。

感悟：

微浸润性腺癌不一定是手术干预的最佳时机，但密度不纯且伴血管进入与异常增粗的微浸润性腺癌是最佳干预时机。因为合并存在这些恶性特征的微浸润性腺癌即使再随访也极可能在较短时间内继续进展，而且加上位置在边上，能楔形切除的，那就是最佳的干预时机。今天的这个病例只看平扫，就算薄层的也提供不了像靶重建后如此明显典型的影像细节特征，对于我们临床决策建议其手术提供了强大且确切的判断依据。肺结节不太确切时，杭州市肿瘤医院（杭州市第一人民医院吴山院区）的靶扫描重建技术非常实用、有用、有效，值得推荐。