男,25岁,全身多处不定疼痛门诊治疗病例
2020-06-29 欧阳医师 病例网
约2月前,患者无明显诱因出现胸背部,腰部,四肢等多处不定的疼痛不适感,当时无发热,乏力,出汗等症状,当时未在意,未做特殊检查和治疗,2月来,上述症状间断出现,为诊治来我院就诊,门诊考虑风湿性疾病,发病
[患者姓名]:
[患者年龄]:25
[性别]:男
[科室]:内分泌科
【主诉】
全身不定疼痛2月余
【现病史】
约2月前,患者无明显诱因出现胸背部,腰部,四肢等多处不定的疼痛不适感,当时无发热,乏力,出汗等症状,当时未在意,未做特殊检查和治疗,2月来,上述症状间断出现,为诊治来我院就诊,门诊考虑风湿性疾病,发病以来饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。
【查体】
T:36.4℃,P:68次/分,R:18次/分,BP:120/80/mmhg。发育正常,营养中等,神志清,精神差,步入病房,自动体位,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,咽无充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm,叩诊心界无扩大,心率68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无水肿。生理反射存在,病历反射未引出。
【辅助检查】
门诊查肾功:尿酸偏高,血常规,风湿,血糖,甲功,肌酶等均正常
【初步诊断】
高尿酸血症
【鉴别诊断】
目前根据检查结果诊断高尿酸血症,具体疼痛原因暂不明确,暂不鉴别
【诊治经过】
由于门诊检查尿酸:459umol/L,风湿系列检查正常。暂且给予口服苯溴马隆,碳酸氢钠片,嘱患者低嘌呤饮食,注意保暖,观察服药后疼痛变化情况,必要时到上级医院进一步检查 患者全身不定疼痛,开始考虑风湿性疾病,化验结果不支持诊断,肌酶等相关检查结果正常,另外检查尿酸高,给予促进尿酸排泄,嘱低嘌呤饮食,观察服药后疼痛变化情况,必要时到上级医院进一步检查。
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