男性，咳嗽、咳痰（黄痰），左侧胸痛一天，无发热，请诊断！

【所属科室】

呼吸科

【基本资料】

男，64岁

【主诉】

咳嗽、咳痰（黄痰），左侧胸痛一天，无发热。

【既往史】

胃癌病史5年余

【影像图片】

【讨论问题】如何诊断？

【讨论】

评论：两肺见沿支气管分布的斑片状模糊影，右肺中叶、左肺舌叶形成片状浓密影，可见蜂窝征及支气管充气征，部分可见气液平；纵隔内见多发结节状淋巴结影；考虑两肺感染，左肺脓肿。

【病理结果】

痰培养检查发现草绿色链球菌

【病例小结】

肺炎链球菌性肺炎病变早期体征不明显，年老、幼儿及继发于其他疾病者的临床表现也常不典型，可与以下疾病相混淆。1、干酪性肺炎 临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，X线检查亦有肺实变；但结核病常有午后潮热、乏力、盗汗、体重下降等结核中毒症状，痰中容易找到结核菌。本病X线检查显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎链球菌肺炎经青霉素治疗3～5日后，体温多能恢复正常，肺内炎症也较快吸收。

2、其他病原体引起的肺炎 葡萄球菌肺炎和克雷伯杆菌肺炎的临床表现均较严重。革兰阴性杆菌肺炎多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者，多为院内继发感染，可用痰和（或）血的细菌阳性培养进行鉴别。病毒和支原体肺炎一般病情较轻，白细胞常无明显增加，临床过程、痰液病原体分离和血液免疫学试验对诊断有重要意义。3、急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病程的发展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。致病菌有金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌。X线检查显示脓腔和液平面，较易鉴别。4、肺癌 少数周围型肺癌的X线影像颇似肺部炎症，但一般不发热或仅有低热，周围血白细胞计数不高，痰脱落细胞可发现癌细胞。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显；或者伴发肺门淋巴结肿大、肺不张。对于有效抗生素治疗下炎症久不消散或消散后又复出现者，尤其是年龄较大的患者，需警惕恶性病变，结合CT检查、痰脱落细胞和纤维支气管镜检查等找到肿瘤证据，可与肺炎链球菌肺炎鉴别。