经验积累：那些改变我肺结节理念的经典案例之—— 纯磨玻璃结节也会较短时间内显著进展！

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前言：对于肺结节怎样的该随访、怎样的该干预，医生大体上还是有杆称的。最主要的是肺癌诊疗指南以及不同的专家共识，主要的矛盾是这些共识指南之间不太一致，所以临床上仍显得较为混乱。不过广为认可的是最新2025年版的《中华医学会肺癌临床诊疗指南》，其中对于筛查发现的肺结节的管理中最最主要的意见就是：非实性结节平均长径小于8毫米或实性结节/混合密度结节的实性成分小于5毫米，建议进入下年度LDCT筛查。这直接指出了磨玻璃结节在8毫米以下以及实性结节5在毫米以下的安全性，建议的随访间隔是一年。

但临床工作中总是有意外。今天分享的这个病例之前向我问诊时，虽然病灶较略报告略有增大，但仍是纯磨玻璃密度，而且也不大。所以我是建议先9-12个月随访，不想后面却在较短的时间内密度明显增加了！明明按指南共识可随访，为何仍不按套路出牌呢？

基本信息： 

女性， 62岁。

第一次问诊：2025.3

病史信息：

主诉：

发现肺结节5年多，2023年新增磨玻璃结节，两年内有变大。

现病史：

2019年发现实性结节，每年随访，没有变化。2023年发现新增一个磨玻璃结节，太小，CT没报，2024年12月报了6*5 磨玻璃结节，2025年3月显示这个磨玻璃结节变为7*7。

曾就诊医院：

某地中医院，某地地市级医院，某省级医院

希望获得的帮助：

准备下周在某省级医院做手术，问下叶主任，结节是可以继续3个月随访，还是需要立刻手术？

影像展示与分析：

回头看2022年9月时，绿色箭头处似乎略异常，但显然远没到需要关注的程度。红色箭头处感觉稍显异常，淡磨玻璃似的，但密度很低，而且呈小片状。

2023年11月仍很难确定病灶，只是蓝色箭头处略有点磨玻璃阴影似的，不是回头去找，那根本是不会注意到，也必是没有什么危险征象的。红色箭头处有疑，当然后面证实此处并不是病灶。

2024年12月，原来蓝色箭头这处较前明显点起来。但仍是纯磨玻璃，而且边缘稍显糊，按肺癌诊疗指南那是应该仍可随访的。

2025年3月时此灶较2024年12月稍显明显，密度虽仍纯，但不是很均匀了。

病灶邻近部分的叶间裂部分略有增厚，像有慢性炎的表现。

我的回复：

左肺上叶这个病灶整体轮廓比较清楚，确实大体上来讲还是原位癌或者不典型增生可能性大一些。但是绿色箭头所指的这个方向它有点像条索状，而且这条索是与病灶连着的，加上两肺看上去整体的背板不太清晰，所以这个病灶实际上是慢性炎或者纤维增生的概率仍然是有。而且病灶本身目前没有明确的实性成分，风险还是小的。如果我来定的话，可以先9个月或者12个月复查随访，等有进展并风险增加再考虑单孔胸腔镜下微创局部切除就可以。目前还不急。意见供参考！

第二次问诊：2026.1

病史信息：

病史：

2019年发现实性结节，每年随访，没有变化。2023年发现新增一个磨玻璃结节，太小，CT没报，2024年12月报了6*5 磨玻璃结节，2025年3月显示这个磨玻璃结节变为7*7，当时咨询您，您建议随访观察。中间吃了莫西沙星，2025年5月做了复查，结节显示没变化。2026年1月做了复查，结节显示变实，大小没变化。本地中医院，本地市级医院胸外科，都建议手术。

希望获得的帮助：

想向您咨询，现在一定要手术吗还是可以继续随访观察?

影像展示与分析：

病灶轮廓清楚，瘤现边界清。

有轻微胸膜牵拉，灶内有密度较高成分。

灶内似见条索状密度增高影，疑穿行血管。整体密度较高，表面不平，密度显杂乱欠均匀。

表面浅分叶明显，灶内密度紊乱。

混合密度，分叶征，血管穿行，整体轮廓与边界清。

边缘区密度较淡，也欠均匀。

上图是最明显层面，可与此前往年的图像对比，发现较2025年3月时明显进展，结友说2025年6月时与3月相仿，那就是说2026年1月较2025年6月这七个月内病灶明显进展、密度变高。

我的意见：

那要开的，较去年3月明显进展了，考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌。当时密度很淡的，这病灶进展有点快。这种密度的这样进展的比较少见。现在得微创切除了的。意见供参考！

后续反馈病理：

结友在外院做了手术，结果证实是浸润性腺癌，中分化：

感悟：

这个病例是比较少见的磨玻璃密度结节较快进展的例子。其实真正明显此处有异常是2024年12月开始的，再早的太不确切了。这时间轴的变化应该是：2024年12月发现结节（2023年11月的太淡且偏长条，不是回头去找不容易发现，发现也是觉得临床意义不大）、2025年3月略显明显、2025年6月相对稳定（与3月比相仿）、2026年1月明显整体密度变高，灶内有异常增粗血管穿行，表面有分叶、胸膜出现牵拉。也就是说其实从无到有并具风险才只是13个月的时间。而按肺癌诊疗指南中8毫米以下磨玻璃结节可一年复查来讲，就算2025年6月份也是在此范围内的。我之前觉得这种总体密度仍纯，也没有实性成分的，就算较刚开始发现时略有进展也关系不大，如果当成此前没有查过，2025年3月或6月是第一次查，那不是本就可以年度随访的嘛！所以此灶单看2025年3月时，是符合年度随访的要求的。当然由于对比2024年12月的显得明显点，再对比2023年11月也是有所进展，所以当时也认为原位癌或微浸润性腺癌同样是可能的，但风险仍低，能再随访下，若有进展风险增加再切同样可行。

所以2025年3月时，结友还认为本来要手术了的，我觉得风险低便推掉了，决定先过3个月复查后再看情况。后面的发展却出乎意料之外，6月到次年1月短短7个月时间，病灶明显有了变化！最后手术病理证实果然是浸润性腺癌了，腺泡乳头以及少许微乳头混合型。在病理出来之前，我也是怀疑很可能是浸润性腺癌，腺泡型。回头看之所以进展会相对较快，大概不单是因为中分化腺泡为主，更是有少许微乳头成分，所以新生血管容易进入并发展。回顾这个病例有几点教训和经验：

1、磨玻璃结节并非总是发展缓慢，也会是进展较快的；

2、前后对比进展的结节不单实性的要警惕 ，磨玻璃密度的同样要警惕，尤其这种开始密度虽纯，但也在增大进展的；

3、随访稳定的磨玻璃结节可以延长复查间隔时间，但随访不稳定的磨玻璃结节就算纯磨也不能间隔时间太久；

4、将随访进展的纯磨玻璃结节，认知上视同筛查偶然发现的磨玻璃结节管理的想法是错误的。

肺结节的诊疗与评估，追求精准与精确，永远没有尽头，临床的实际情况千变万化，唯有不断总结与反思，才能更趋向事情的本真。