病例分享 | 硬化间质瘤一例

1. 病史：

患者为 28 岁未产妇，有 3 个月间歇性下腹部不适病史。患者否认有任何急性发作的剧烈疼痛、恶心或呕吐。患者自述有腹胀感和轻微的盆腔压力，尤其是在月经前加重。过去两月内月经量略有增加。

2. 大体检查：

破碎卵巢组织一块，肿块呈囊实性，黄色至白色，切面可见中心水肿形成。大小约5.3x1.8x0.6 cm。

图1: 卵巢肿块的大体检查

3. 术中冰冻：

肿瘤主要位于卵巢基质内，呈多叶状。无表面乳头状生长，未见子宫内膜异位囊肿。高倍镜下，肿瘤细胞由异型性低上皮样细胞和梭形细胞混合而成。术中冰冻签为卵巢性索间质肿瘤 。

图2: 肿瘤呈多叶状伴间质水肿

图3: 肿瘤血管扩张呈分支状。

图4: 高倍镜下肿瘤细胞呈椭圆形至梭形的上皮样细胞

4. 镜下可见：

卵巢肿块由交替的细胞结节、细胞减少、水肿至胶原化区以及周围明显的扩张血管。低倍镜下假小叶外观，和局部的血管鹿角样变化（图5， 图8），高倍镜下细胞呈2种形态：1）透明至嗜酸性空泡细胞质，有时导致印戒样外观（图6）2）椭圆至梭形的嗜酸性上皮样 （图7）。有丝分裂罕见。

图5：低倍镜下假小叶外观伴局部鹿角样血管变化。

图6：高倍镜下肿瘤细胞呈具有透明至嗜酸性空泡细胞质，局部印戒细胞形态。

图7：高倍镜下肿瘤细胞呈椭圆至梭形的嗜酸性上皮样。

图8：“鹿角样血管”又称为血管外皮细胞瘤样血管常见。

5. 免疫组化：

免疫组织化学染色表明肿瘤细胞对钙结合蛋白（calretinin）+, 抑制素 (inhibin) + (图9-11)；TFE3+ , 而对泛角蛋白和 EMA 呈阴性。β 连环蛋白显示非核表达，网状蛋白表明保留在单个肿瘤细胞周围（图12）。

图9: Calretinin 阳性

图10:Inhibin阳性

图11:Inhibin阳性

图12: β 连环蛋白显示非核表达

6. 病理诊断：

结合临床病史：1）年轻女性 ， 2）大体检查黄色切面和囊性水肿；

病理学特征：1）低倍镜的多结节假小叶状，2）薄壁扩张的血管，3）血管外皮细胞瘤样外观，4）黄体状或印戒细胞样和免疫组化 （EMA -; inhibin and calretinin +）。

该卵巢肿瘤的诊断为硬化性间质瘤。

7. 讨论：

7.1 临床表现：硬化性间质瘤(SST) 是一种罕见的良性卵巢肿瘤，属于卵巢间质瘤。这类良性肿瘤在各个年龄阶段的女性中都有发生，但 20 -30 岁的女性尤为常见。肿瘤多为单侧，双侧罕见。患者偶尔会出现腹部或盆腔疼痛或异常子宫出血，极少数情况下可能伴有梅格斯综合征。卵巢间充质干细胞瘤通常不会导致激素表现，但也有例外情况，即与性早熟或男性化有关。其他罕见的激素表现包括与妊娠和雄激素过多症有关的卵巢间充质干细胞瘤。

7.2 病理特征：大体检查时，它们呈现为黄色固体肿块，有时呈现黄色至棕褐色固体和囊性外观。水肿区域的存在可产生水样外观。在低倍放大下，SST呈现假小叶结构。“小叶”包含梭形、圆形、空泡或黄体化细胞的混合，而肿瘤基质为胶原性至水肿性且相对细胞密度低。可能存在明显的粘液样区域。偶尔，黄体化细胞会显示偏心核，模仿印戒细胞。血管特征包括扩张的和鹿角状血管，这是肿瘤的特征。在怀孕期间发生的 SST 中，黄体化细胞可能更丰富，有时会掩盖假小叶模式并表现出明显的嗜酸性细胞质。在极少数情况下，SST 可能表现出明显的有丝分裂象活动（每 10 HPF 7-12 个有丝分裂），因此建议将其归类为“有丝分裂活性硬化性间质瘤”。

7.3 免疫组化和分子病理：AE1/AE3、钙网膜蛋白、FOXL2、黑色素 A 和 SMA 的免疫组织化学染色呈阳性，而抑制素则表现出不同的染色，并且当呈阳性时通常较弱。CD10 表现出弱阳性染色，而 WT-1 在梭形细胞中阳性。结蛋白是通常为阴性（见表1）。部分肿瘤中 TFE3 弥漫表达。分子研究表明，硬化性间质瘤 (SST) 不携带 FOXL2 突变。全外显子组和靶向大规模平行测序以及 RNA 测序在 26 例病例中的 17 例 (65%) 中发现了 FHL2-GLI2 融合基因，另外 4 例 (15%) 显示 GLI2 重排。FHL2-GLI2 融合被认为会增强 Sonic Hedgehog (SHH) 通路信号传导，从而促进肿瘤发展。

7.4鉴别诊断：

1. 卵泡膜细胞瘤：通常发生在绝经后女性中（平均年龄：50-60 岁），激素表现很常见，细胞边界不清，浅灰色细胞质。

2. 类固醇细胞瘤：影响老年女性（平均年龄：43 岁），激素表现很常见，缺乏鹿角状血管，不存在梭形细胞。

3. 纤维瘤：通常发生在老年女性中（平均年龄：48 岁）， 通常具有均匀的白色切面，存在透明质化斑块。

4. 转移性印戒细胞癌：临床病史是诊断的关键，>50% 的病例为双侧，通常存在卵巢外肿瘤，缺乏鹿角状血管；腺体、巢或索状体中混合恶性细胞（有时为局灶性）；细胞角蛋白、EMA 和粘液胭脂红阳性。

5. 妊娠黄体瘤：通常为双侧和多灶性，切面呈棕色和出血性，无不同细胞类型混合。

6. 孤立性纤维性肿瘤：无图案结构，强而弥漫的 STAT6 阳性，抑制素阴性。

7. 微囊性间质瘤：以微囊、实性区域和纤维基质三联体为特征，无细胞混合，有些病例有奇异的细胞核；β-catenin（核和细胞质）和细胞周期蛋白D1 阳性；抑制素和钙网蛋白阴性；与 CTNNB1 或 APC 突变相关。

表1:卵巢间质性肿瘤的免疫组化特征

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。