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ESC-HF 2014:EUROMAX研究数据分析再次引发比伐卢定和肝素的争议

2014-6-2 作者:MedSci   来源:MedSci原创 我要评论0
Tags: 比伐卢定  ESC-HF  EUROMAX  肝素  

最近,关于比伐卢定与肝素在冠心病PCI患者抗凝治疗方面孰优孰劣的争议不绝于耳。

在2014年美国心脏病学会科学年会上公布的HEAT-PPCI试验比较了急性心肌梗死PCI患者采用肝素与比卢伐定抗凝的临床疗效和安全性。结果肝素完胜比伐卢定,肝素组心梗复发和支架内血栓发生率更低。见:JACC:比伐卢定降低死亡率,不仅源于抗凝 

而新近公布的EVENT注册研究的一项分析显示,行PCI的稳定型缺血性心脏病(IHD)或非ST抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者使用比伐卢定与肝素相比可减少一半的出血风险。

在2014年EuroPCR 2014会议上,Uwe Zeymer博士(德国)介绍了EUROMAX研究的一项分析:在不常规使用GP IIb/IIIa抑制剂(GPI)的情况下,比伐卢定仍然是一个优选策略,其死亡或大出血风险显著低于肝素。这与HEAT-PPCI研究结果恰恰相反,无疑会使争论更加激烈。

多中心EUROMAX试验显示,与肝素+GPI(可选)治疗策略相比,比伐卢定治疗ST段抬高型心肌梗死STEMI)患者的30天死亡率或大出血发生率较低。相比之下,HEAT-PPCI研究中把比伐卢定与肝素进行了对比(没有常规使用GPIs),发现肝素(与比伐卢定相比)能显著降低主要不良心血管事件(MACE),而两者的出血事件发生率无差异。见:NEJM:EUROMAX研究表明拟行PCI手术患者转运途中使用比伐卢定可降低大出血及死亡风险 

不言而喻,是否常规使用GPI已成为焦点问题。有人指出,EUROMAX研究中并非每个患者都同时使用了GPI和肝素,因此比伐卢定是否优于单用肝素(GPI作为紧急救助药)尚不能下定论。

为了解决这个问题,Zeymer及其同事特别对EUROMAX研究中460例(占总患者的41.5%)初始单用肝素治疗的患者和1047例接受比伐卢定治疗的患者进行了分析。结果显示,在主要终点方面,比伐卢定仍然是胜者,30天死亡率或大出血发生率为5.1%;相比之下,单用肝素(GPI作为紧急救助药)组为9.8%,明显高于前者(p=0.0006),而肝素+常规GPI组为7.4%(p=0.0425)。

关于死亡、心肌梗塞或大出血次要终点方面,比伐卢定组仍然比单用肝素组低(6.6%vs10.4%,p=0.01)。然而,跟之前的研究结果一样,比伐卢定组发生支架内血栓的风险比单用肝素组高2倍以上(1.6%vs0.4%,p=0.09)。

GPI作为紧急救助药——仍然是个问题

肝素组使用GPI作为紧急救助药的患者多于25%,而比伐卢定组仅有8%,这点非常重要。Rod Stables医生(英国利物浦心胸医院)是Heat-PPCI研究的主要研究员,他就上述新分析发表了看法,指出这是不同研究(主要指Heat-PPCI和EuroMAX研究)间结果有差异的原因。

他说,使用GPI是导致出血的原因,但(几乎可以肯定)它并不能提供任何重要的、额外的抗缺血保护作用。由于肝素组和比伐卢定组使用GPI的情况不一样,不能混为一谈,所以我们不能就它们的相对安全性和疗效进行对比。这个科学事实是不能改变的。

Stabels医生认为,EUROMAX研究比伐卢定组中使用GPI的患者比率较低,这设定了新的参照标准,但仍未清楚理想的GPI使用率应该是多少。“我们不知道GPI使用的最佳比率是多少,我致力于HEAT-PCII试验的研究,但我认为不良缺血事件发生率不受GPI使用率的影响。”

需要对不同研究间肝素使用剂量的差异进行审查。Zeymer报告完毕后进入问答环节,有人询问肝素使用剂量,Zeymer说EUROMAX研究遵循欧洲心脏病学会指南的肝素推荐剂量:单用肝素时为70-100U/kg,使用GPI时肝素的剂量为50-70U/kg。但在已经发表的EUROMAX研究论文中,单用肝素时为100U/kg,使用GPI时肝素剂量为60U/kg。

Stables医生说,相比之下,HEAT-PPCI研究中肝素的剂量为70U/kg,而众所周知随着肝素的剂量增加,出血风险加大。

在问及为什么EUROMAX分析与HEAT-PPCI研究结果截然不同是,Zeymer说:“迄今为止,HEAT-PPCI研究尚未发表,把单中心研究结果推广到总体人群多少存在点问题。”其他高度阳性的单中心研究结果尚未得到证实,这些研究都涉及多个中心。他提到了TAPAS和TASTE血栓切除术研究,这些研究中包含STEMI患者。“我不确定一个单中心研究结果是否足够用来反对我们的多中心研究结果”,他说。

Gennaro Sardella博士(意大利罗马Sapienza大学)用Zeymer所举的TAPAS/TASTE研究的例子来反对Zeymer的观点,他说,或许这些研究结果的不同可以很简单地反映出高选择患者群体和所有患者群体之间的区别。

Sardella强调了HEAT-PPCI研究的独特性和争议性,他说:“对所有患者进行随机分配意味着:即使患者有心源性休克、前壁心梗、高血栓负荷等,最终都纳入研究。这跟试验与登记研究之间的差异是一样的,在某种程度上,HEAT-PPCI研究是一项随机注册登记,其招募患者群体的方法可能对结果造成重大影响。”

当被问及新的EUROMAX研究分析是否能够打消他对比伐卢定用于SETMI的疑虑时,Sardella说他相信比伐卢定有它自己的定位,你不能把比伐卢定用于所有患者,但如果患者有心源性休克、高出血风险或非常虚弱的话,我认为这时候使用比伐卢定会更好。

原始出处:
Zeymer U, van 't Hof A, Adgey J, Nibbe L, Clemmensen P, Cavallini C, Ten Berg J, Coste P, Huber K, Deliargyris EN, Day J, Bernstein D, Goldstein P, Hamm C, Steg PG.Bivalirudin is superior to heparins alone with bailout GP IIb/IIIa inhibitors in patients with ST-segment elevation myocardial infarction transported emergently for primary percutaneous coronary intervention: a pre-specified analysis from the EUROMAX trial. Eur Heart J. 2014 May 21. pii: ehu214



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