对话大咖 | 鲁海珍教授：精准诊断时代下肝癌病理的挑战与展望

鲁海珍教授：在肝癌的病理诊断中，除了常见的肝细胞癌和肝内胆管癌，还包括混合型肝癌及其他少见恶性肿瘤类型。对这些不同类型的准确鉴别，仅依靠组织形态学观察往往不足，通常需要结合免疫组织化学染色进行辅助诊断。以肝细胞癌为例，除常规使用Hep Par-1、Arg-1等标志物确认肝细胞来源外，Glypican-3（GPC3）的检测也具有重要临床意义。

随着赵宏教授（中国医学科学院肿瘤医院）团队牵头开展的临床研究不断推进，目前已出现针对GPC3的靶向药物，使得该标志物不仅具备诊断价值，更成为指导靶向治疗的关键生物标志物。在肝内胆管癌方面，其免疫表型具有明显特征，如CD56、IDH1、FGFR2等标志物的表达，不仅有助于明确诊断，也为潜在的治疗方向提供线索。

而准确区分肝癌亚型的核心意义在于，不同病理类型在预后判断和治疗策略选择上存在显著差异。因此，现代病理诊断已形成“组织形态学+免疫组化+分子检测”的综合模式，旨在实现精准分型，并为患者提供更具针对性的治疗选择依据。

鲁海珍教授：在肝癌的病理诊断与分子检测中，标本的质量与数量直接关系到诊断的准确性和后续治疗决策的可靠性。作为病理科医生，我们始终希望获得足够且有代表性的组织样本，而这依赖于多学科协作与临床医生的充分理解。

组织样本的质与量首先由临床医生（如介入科、超声引导穿刺医生）在取样环节决定。取材时尽可能获取2~3条组织，同时避开坏死区域，精准选取活性肿瘤组织，确保样本可用于后续染色与分子检测。

肿瘤组织的量与质共同决定诊断的完整性，即便穿刺获取的全是肿瘤组织，仍存在局限性。我们知道，肝脏肿瘤常具有高度异质性，一个10~20公分的肿瘤内部可能并存不同亚型（如肝细胞癌与胆管细胞癌成分）。单点穿刺结果可能无法反映肿瘤全貌，因此充分取样对诊断完整至关重要。

如果需要进行基因检测，那么为了保障基因检测结果的可靠性，目前通用的样本标准为：肿瘤细胞含量 ≥10%；组织量 ≥10张白片（厚度约5微米）。满足上述条件，方可进行具有较高质量控制的基因检测。

鲁海珍教授：对于术后肝切除标本，需对瘤床区域进行充分取材，以精准评估治疗反应，包括残存活性肿瘤组织的比率。

经过术前辅助治疗或转化治疗后，若术后切除标本的瘤床区经病理学评估未见活性肿瘤细胞残留，即可判定为病理学完全缓解（pCR）。对于达到pCR的患者，后续管理策略需个体化制定：部分患者可考虑采取观察随访策略，部分患者则可能仍需接受强化辅助治疗。若病理学评估提示肿瘤残存量低于10%（即MPR标准），则表明患者仍存在一定的复发及转移风险，此类患者通常建议接受后续辅助治疗。对于治疗反应不显著、肿瘤残存量较高的患者，其复发风险相应增加，因此更需进行积极的后续治疗干预。总之，病理学治疗反应的评估结果，是制定个体化后续治疗方案的重要依据。

鲁海珍教授：我想它既是我们面临的挑战，也是学科发展的新机遇。随着分子病理学的飞速进步，人们发现许多肿瘤在分子表达上存在差异，这些差异往往会在组织形态和免疫组化表达上有所体现。这对我们病理医生提出了更高的要求，也促使我们不断学习，将分子层面的信息整合到诊断体系中。现代病理学已经进入“整合诊断”时代，组织病理与分子病理密不可分（组织病理是基石）。分子信息不仅辅助部分病例的准确诊断，更可能影响临床治疗策略的选择。因此，多学科诊疗（MDT）模式也在演进，出现了分子引导的多学科诊疗（MTB），将分子特征纳入讨论核心，这对制定个体化治疗方案至关重要。

我最近遇到的一个案例就很有代表性：一位9岁儿童，腹腔内发现巨大肿瘤。初期的病理检查因神经内分泌标志物阳性，考虑为神经内分泌肿瘤。但由于儿童神经内分泌肿瘤本身罕见，且发病于腹膜后这个非常规位置，诊断存在疑问。我们后续加做了多种标志物排查，并进行了二代基因测序。最终分子检测结果显示存在一个与胰腺腺泡细胞癌高度特异性的基因融合（SND1::BRAF (S14;B11)），因此我们修正了诊断，从神经内分泌肿瘤更正为胰腺腺泡细胞癌。这个案例充分体现了分子病理在疑难肿瘤诊断中的决定性作用——它能够提供客观的分子证据，引领我们做出最精准的诊断。精准治疗，检测先行！