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病例:命悬一线的发热伴腹痛

2020-2-22 作者:SIFIC感染官微   来源:苏逸 金文婷 马玉燕 我要评论1

一、病史简介

男性,72岁,上海人,2019-03-28入住中山医院感染病科

主诉:反复发热3月余

现病史:

2018-12-22 开始发热,Tmax 40℃,伴畏寒、寒战,否认咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿痛等不适;12-23就诊某二级医院,查血WBC 6.6*10^9/L,N 81.8%;CRP 88.7mg/L,血沉 19mm/h,随机血糖 19.35mmol/L,尿白细胞:白细胞镜检0-1个/HP,尿蛋白±。腹盆部CT:右肾小结石,左肾囊肿,双肾周少许炎性改变,胆囊未见,腹主动脉(腰2椎体下缘水平)钙化带稍内移;膀胱憩室;12-24肾脏彩超:膀胱壁稍毛躁,膀胱小憩室可能,双肾未见明显异常,双侧输尿管未见明显扩张。诊断考虑“急性肾盂肾炎”,予头孢他啶2g qd+左氧氟沙星0.4g qd静滴抗感染,患者体温逐渐降至正常,12-28出院口服头孢克肟0.2g bid共1周。

2019-01-18 出现腰酸,无发热、腹痛、尿痛、呕吐、腹泻等,再次就诊查腹盆部CT:腹主动脉(腰2椎体下缘水平)壁内血肿?考虑腹主动脉血肿可能大,建议至上级医院就诊。当天至某院血管外科门诊,建议随访。

2019-01-24 突发腹痛半天,为左下腹间断性绞痛,否认腹泻、腰痛、发热等,就诊我院血管外科急诊,查体血压180/76mmHg,胸、腹主动脉CTA示:腹主动脉下段壁内血肿,合并局限性小夹层不排除。予以急诊留观,予硝苯地平10mg st +泰勒宁5mg qd口服,患者血压降至119/76mmHg。次日腹痛明显改善,未予抗感染药物,出留观。



2019-03-03 再次出现发热,体温波动在37.8℃-38.2℃,就诊于二级医院,口服中成药物3天后热度未退,03-06 起头孢唑肟4g qd静滴*7天,03-08加用莫西沙星0.4g qd静滴*5天,治疗后患者夜间仍有发热。

2019-03-19 再次出现发热伴腹痛,03-25 就诊感染病科专家门诊,为明确诊断和进一步治疗于03-28收入我科。

自起病以来,患者精神睡眠一般,纳减少,大便无殊,小便次数增多,体重近1月下降约3kg。

既往史: 糖尿病史十余年,平素诺和灵30R早餐前18U+晚餐前20U皮下注射,自诉空腹血糖控制在8mmol/L左右。房颤病史九年余,平诉服用心律平2粒 bid。高血压病史3年余,平素不规则口服氯沙坦钾氢氯噻嗪0.5片qd,血压控制在130/80mmHg左右。2017年患者因胆结石行开腹胆囊摘除术。

二、入院检查及诊疗(2019-03-28)

【体格检查】

T:37.5℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:98/62 mmHg

神志清,双肺呼吸音清,未及啰音,心律不齐,未及明显杂音。腹部可见手术疤痕,未及腹部包块,未闻及血管杂音。双下肢不肿。

【实验室检查】

血常规:WBC 7.35*10^9/L,N 77.8%, HB 121g/L,PLT 199*10^9/L;

炎症标志物:PCT 0.13ng/ml,CRP 45.9mg/L,ESR  44mm/H;铁蛋白 1093ng/mL;

尿粪常规:(-);

肝肾功能:ALT 109U/L,AST 114U/L, Scr 59μmol/L,余正常范围;

肿瘤标志物、凝血功能、甲状腺功能:(-);

自身抗体、免疫球蛋白、补体、细胞免疫:(-);

糖化血红蛋白:9.4%

T-SPOT 抗原A/抗原B :1/0;

梅毒、HIV:(-)

【辅助检查】

04-03 心电图:心房颤动伴快速心室率,偶发室性早搏;

三、临床分析

患者老年男性,既往有糖尿病高血压病史,亚急性病程,临床表现为发热,伴有腹部疼痛,实验室检查示炎症标记物升高,腹主动脉CTA示腹主动脉下段破裂伴壁内血肿,考虑主动脉综合征。患者3月前出现的不明原因发热,使用抗生素后似有好转,可能为该疾病的前驱表现。需从以下几个方面分析病因:

1.感染性主动脉综合征

葡萄球菌:葡萄球菌是感染性动脉瘤的最常见病原体之一,该患者有发热、全身毒性反应剧烈,需考虑。但葡萄球菌感染常常与心内膜炎相关,可进一步完善心脏彩超明确有无感染性心内膜炎,并且需要通过病原学检查进一步明确病原体。

沙门菌:尤其是非伤寒沙门菌是感染性动脉瘤又一常见病原体,在动脉粥样硬化斑块菌血播散所致最为常见,该患者有高血压、糖尿病等动脉粥样硬化高危因素,因此非伤寒沙门菌需要高度怀疑,确认有赖于血培养、血NGS等病原学检测。

其他病原体:其他革兰阴性杆菌、梅毒螺旋体、分枝杆菌等也会引起动脉瘤,该患者梅毒、HIV、TSPOT均为阴性;此外,免疫抑制患者、糖尿病患者可发生念珠菌、隐球菌、曲霉菌、尖端赛多孢菌等真菌感染性动脉瘤,确诊需要病原学证据。

2.非感染性主动脉综合征

动脉粥样硬化被认为是腹主动脉瘤的最基本的病因,遗传性因素在腹主动脉瘤的发展中起一定作用。其他尚包括风湿性疾病如大动脉炎等所致炎性动脉瘤:可以表现为发热、体重减轻、非特异性腹痛、血沉升高等。炎性动脉瘤特征为主动脉外膜炎性浸润伴外膜纤维化。腹部影像学特征性表现为主动脉周围炎症性外层厚度≥1cm。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

03-28 因患者高龄,发热原因不明,有高血压、房颤、糖尿病等基础疾病,CTA是腹主动脉下段壁内血肿,合并局限性小夹层不能除外,随时有夹层破裂、猝死可能,予以告病危、心电监护、卧床制动、控制血压。

03-28 考虑感染性动脉瘤(非伤寒沙门菌可能大),予以头孢曲松2g q12h+左氧氟沙星0.5g qd抗感染治疗,同时诺和灵30R 早餐前16U+晚餐前22U皮下注射控制血糖,厄贝沙坦 150mg qd 控制血压。

03-28 血mNGS回报(03-26门诊采样) :阴性。

03-30 血培养(03-28采样)危急值报告:革兰阴性杆菌生长;报阳瓶数:1瓶;报警时间:38h;

03-30 心内科会诊:积极控制血压维持在120/70mmHg左右,必要时硝酸甘油静脉降压治疗;如心率持续过快,可临时予倍他乐克25mgpo;

04-01 血培养最终报告:都柏林沙门菌。药敏:敏感-头孢他啶,左氧氟沙星,复方新诺明,氯霉素;耐药-氨苄西林。



04-01 凌晨再次发作下腹部疼痛,无压痛反跳痛,心电监护:心率125次/分,呼吸20次/分,血压:146/89mmhg,血氧饱和度:98%。床旁心电图:心房颤动伴快速心室率;急查血心肌标志物均正常,予以泰勒宁5mg口服后安睡。

04-01 行腹主动脉CTA:双侧肾门水平以下腹主动脉管腔局限性增粗,最宽处范围约49.3*41mm,增强后见造影剂渗入假腔并充填,考虑腹主动脉下段破裂伴壁内血肿。





04-01 血管外科急会诊:患者随时可能出现动脉瘤进展、破裂至大出血死亡风险,有急诊手术指征。经与患者沟通后,当日转入血管外科;

04-01 急诊行主动脉瘤腔内隔绝术+主动脉造影+腹腔动脉造影+股动脉穿刺术,术中造影见:腹主动脉假性动脉瘤,置入人工血管内支架两枚覆盖病变处;术后右侧足背动脉+。术后患者返回ICU病房;

04-02 生命体征平稳,转入普通血管外科病房,继续头孢曲松2g q12h+左氧氟沙星0.5g qd治疗。

04-09 术后体温平,转至感染病科,继续抗感染、控制血压、监测血糖;

04-10 心脏彩超:左房增大;未见瓣膜赘生物;

04-13 监测血压中午后血压升高,最高达180/90mmHg,调整降压药物加量至氯沙坦氢氯噻嗪 1片 口服降压;

04-15 因中午血压较高,中午加用氨氯地平5mg qd 控制血压;

04-16 复查腹主动脉CTA:腹主动脉瘤术后改变;

04-18 血常规:WBC 4.57*10^9/L,N%:56.9%,PCT:0.07ng/ml,CRP 3.0mg/L,ESR  50mm/H;

04-21 体温平3周,未有腹痛,予以出院。至二级医院继续使用头孢曲松2g q12h+左氧氟沙星0.5g qd静滴。



出院后随访

04-21 出院后当地头孢曲松+左氧氟沙星治疗。

04-29 再次入我院感染病科复查。体温平,无腹痛,查血常规:WBC 2.55 *10^9/L,N%:31.0%,PCT:0.05ng/ml,CRP2.1mg/L,ESR 29mm/H;予抗感染(方案同前)和升白对症处理。

04-30 因心房颤动请心脏内科会诊:继续使用普罗帕酮治疗,建议口服抗凝药物;

05-02 予以低分子肝素4100Uqd 皮下注射。

05-06 出院,并改用口服抗感染治疗,方案:头孢克肟200mg bid+左氧氟沙星0.5g qd口服;

07-05 门诊随访 :抗感染治疗已达3月,无发热、腹痛等不适,复查血WBC 5.70 *10^9/L,N 64.3%,PCT 0.03ng/ml,CRP 3.0mg/L,ESR  19mm/H;嘱停感染治疗。

12-30 电话随访:患者目前无发热,无腹痛,二级医院随访CT病灶稳定。





五、最后诊断与诊断依据

最后诊断:

感染性腹主动脉瘤:都柏林沙门菌感染

高血压,阵发性房颤

糖尿病

诊断依据:

患者老年男性,既往有糖尿病,高血压病史,亚急性病程,腹主动脉CTA示腹主动脉下段破裂伴壁内血肿,术中见腹主动脉假性动脉瘤,故腹主动脉瘤诊断成立;患者临床表现主要为发热伴腹痛,实验室检查示炎症标记物升高,血培养结果示都柏林沙门菌,这一结果在血培养中较为少见,而感染性动脉瘤的患者中较为多见,经支架植入术联合抗感染治疗后体温平,腹痛好转,炎症标记物正常,随访腹部影像示瘤体减小,故诊断成立。

六、经验与体会

1.主动脉瘤是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%,动脉瘤的发生机制很复杂,遗传易感性、动脉粥样硬化和各种蛋白酶等均与其发生直接相关,各种病因最终都表现为主动脉中层退行性边,继而扩张形成动脉瘤。其他病因还包括先天性动脉瘤、炎性动脉瘤、感染性动脉瘤。

2.感染性动脉瘤的危险因素包括动脉损伤、前驱感染(如胆囊炎、肺炎、泌尿道感染、心内膜炎、软组织感染、骨髓炎;其中心内膜炎引起感染性动脉瘤最多见)、免疫受损(糖尿病、酗酒、糖皮质激素、化疗、恶性肿瘤、肝硬化、血液透析、移植、HIV)、动脉粥样硬化等。该患者有胆囊手术史,有高血压、糖尿病这些导致动脉粥样硬化的危险因素,属于高危人群,出现动脉壁异常(夹层、壁内血肿、动脉瘤)伴有发热时,需考虑到感染性动脉瘤的可能。

3.文献报告感染性动脉瘤最常见的致病菌为葡萄球菌和沙门菌,其中金黄色葡萄球菌最为常见,沙门菌可占到15%-24%。其中非伤寒沙门菌会侵袭成人大血管中已存在的动脉粥样硬化部位,腹主动脉是非伤寒沙门菌血管感染最常见的部位,其他中央动脉受累和心内膜炎也会发生。亚急性发热、腹痛、背痛是典型的主诉症状;搏动性包块是迟发表现且预示不良结局。该患者存在发热、腹痛症状,心超除外心内膜炎,存在动脉粥样硬化危险因素,在诊治过重中通过病情分析首先考虑到非伤寒沙门菌,立即针对该病原体进行经验性用药,为稳定病情等待手术赢得了时间。该患者随后血培养为都柏林沙门菌,证实了临床推测。

4.流行病学数据显示非伤寒沙门菌菌血症的患者,10-20%存在血管内化脓性感染灶。对于临床医生,若血培养示非伤寒沙门菌,除去考虑到肠道感染,应积极筛查是否存在血管内感染,需要进行血管影像学检查以明确是否存在感染性动脉瘤。

5.感染性动脉瘤需要外科手术清创联合长疗程抗菌药物治疗。经验性治疗方案包括:氟喹诺酮类第三代头孢菌素,疗程建议为6-12周。该患者使用抗感染方案及手术治疗后虽无发热,炎症标记物迅速回归正常,但考虑到患者感染部位、免疫状态及年龄,复发感染的潜在后果极其严重,因此,予以患者静脉联合用药至6周后改为口服抗感染方案至12周。



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树洞君

(来自:梅斯医学APP)

2020-2-24 11:28:55 回复

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