俯卧位通气联合持续肾脏替代治疗重型颅脑创伤后多器官功能障碍1例
2019-03-12 薛元峰 潘榆春 凌晓阳 临床神经外科杂志
患者男，53岁；因“车祸外伤后昏迷1h”于2016年10月8日入院。原籍新疆，30年前因“肝脏、肺包虫病”在外院手术治疗，具体术式不详，术后恢复好。家族史：其母因“慢性肾功能不全，尿毒症”于53岁时去世。查体：推车推入病房，中度昏迷，疼痛刺激发音，无睁眼，刺痛有肢体屈曲，鼾声呼吸；双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3 cm，光反应灵敏；气管居中，无颈静脉怒张，胸腹部未见明显异常；四肢肌力无法检查，肌张力
重型颅脑创伤大多数发生于交通事故、暴力损伤及其他原因导致的脑干受损、脑挫裂伤合并硬膜外血肿、硬膜下血肿及颅内出血等损伤；是临床常见的急危重症，死亡率高达30%～60%。这不仅与颅脑创伤本身有关，还与其并发的急性肾损伤、肺部感染及多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等危险因素有关，而肺部感染是其主要并发症。南京溧水区人民医院在2016年1～12月期间收治各种类型颅脑创伤二百多例，其中1例重型颅脑创伤并发MODS患者经治疗无效死亡。本研究对该患者整个诊治过程进行分析，并结合相关文献探讨重型颅脑创伤后MODS患者治疗的最佳方案，以提高对重型颅脑创伤的诊治水平。
1.一般资料及临床表现
患者男，53岁；因“车祸外伤后昏迷1h”于2016年10月8日入院。原籍新疆，30年前因“肝脏、肺包虫病”在外院手术治疗，具体术式不详，术后恢复好。家族史：其母因“慢性肾功能不全，尿毒症”于53岁时去世。查体：推车推入病房，中度昏迷，疼痛刺激发音，无睁眼，刺痛有肢体屈曲，鼾声呼吸；双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3 cm，光反应灵敏；气管居中，无颈静脉怒张，胸腹部未见明显异常；四肢肌力无法检查，肌张力正常。格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为6分（E1+V2+M3）。诊断：重型颅脑创伤，包括弥漫性脑轴索损伤、多发性脑挫伤、双侧创伤性硬膜下出血、枕骨骨折、右颧弓骨折；肾挫伤；肋骨骨折。
图1 入院时头颅CT检查，弥漫性脑轴索损伤，脑挫伤，双侧硬膜下出血，脑干周围间隙尚可
2.影像学资料
入院时头颅CT示，右侧额颞顶部硬膜外出血，蛛网膜下腔出血，右侧大脑镰硬膜下出血，多发性脑挫伤；脑室形态及大小正常，未见受压，中线稍右偏（图1）。入院时胸部CT：双侧肺纹理增粗，其余正常（图2A）；出ICU前胸部CT：双侧肺纹理增粗（图2B）；发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）后胸部CT：双侧肺部感染，肺不张（图2C）。
图2 患者不同病程时的胸部CT改变。A：入院时，双侧肺部纹理增粗，其余正常；B：出ICU前，双侧肺纹理增粗；C：发生ARDS后，双侧肺部感染，肺不张
3.治疗过程
患者入院后立即收入ICU，予以预防感染、止血、营养神经、清创缝合、补液等治疗。伤后6h复查颅脑CT示，颅内出血无明显增加。次日根据经验给予20%甘露醇150mL静脉滴注，q12h；地塞米松5mg静脉注射，q12h。入院第6d，患者呈浅昏迷，能自动睁眼，刺痛屈曲，双侧瞳孔等大等圆（直径约2.0mm）、光反应灵敏；体温37.6℃，双肺呼吸音粗，腹部未见异常；GCS评分8分（E4+V1+M3）。
痰培养+药敏：铜绿假单胞菌，哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦敏感；选用哌拉西林他唑巴坦控制肺部感染。入院第10d患者病情好转，转入普通病区；继续予以监护，鼻饲流质，抗感染，神经营养，补液，气道护理等治疗；出现两次鼻饲液误吸，呛咳。
两天后患者出现呼吸急促，最快达34次/min，咳痰多（黄脓痰）；查体：体温37.5℃，脉搏120次/min，血压140/70mmHg，意识模糊，疼痛刺激定位，睁眼，双侧瞳孔等大等圆，双肺呼吸音低，可闻及痰鸣音。立即复查头颅CT和胸部CT示，颅内病变与前次相仿；双侧肺部感染，肺不张。急查血气分析：PO2 55mmHg，PCO2 65mmHg，乳酸4.7mmol/L。呼吸科会诊诊断为重症肺炎，ARDS（中度）；建议再次入ICU治疗。转入ICU后，给予呼吸机辅助呼吸（SIMV模式Vt400mL，FiO2 100%，PEEP10 cmH2O，f20次/min），约3h后，患者氧合改善不明显；复查血气分析：PO256mmHg，PCO2 64mmHg，乳酸4.5mmol/L。
改为俯卧位通气（SIMV模式Vt400mLFiO2 100%，PEEP 10 cmH2O，f20次/min），具体方法、体位和注意事项见图3。
图3 俯卧位通气的姿势、转换方法及注意事项。A：俯卧位通气的姿势；B、C：体位转换时，先将患者平移至床的一侧，向病床对侧翻转，使患者侧卧，而后将臀部、肩部后移转至俯卧位。俯卧位后，患者头偏向一侧，用头圈固定，双肩下垫软枕，骨盆下垫一大三角软枕，使腹部悬空，防止腹主动脉受压及影响静脉回流，两侧手臂向上伸直于头两侧。整个过程必须保证气管导管、呼吸机管道、静脉导管及其他引流管通畅。通过整体倾斜使身体呈头高位（约30°），每2h更换体位1次，并仔细检查，避免重要部位受压。
2h后复查血气分析：PO2 83mmHg，PCO2 48mmHg，乳酸2.5mmol/L。逐渐下调FiO2至40%；坚持俯卧位通气，每天16h，持续1周；胺培南西司他丁+利奈唑胺抗感染；治疗过程中患者的血压下降，予升压药维持血压，纤维支气管镜检查吸痰等治疗；查血培养未见异常。治疗1周后，呼吸机辅助呼吸改为PSV模式（PS10 cmH2O，PEEP6 cmH2O，FiO2 40%）；患者体温正常，呼吸频率正常；血气分析示动脉血氧合正常；肺部感染得到初步控制，撤除呼吸机辅助呼吸。入院第22d患者突然出现无尿，24h尿量仅90mL，肌酐及尿素氮较前明显升高。肾内科及泌尿科会诊确诊为急性肾功能衰竭，即行床边连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）治疗；但患者的病情无好转。最后患者因急性肾衰竭及MODS死亡。
原始出处：
薛元峰,潘榆春,凌晓阳,万小菊,赵鹏来.俯卧位通气联合持续肾脏替代治疗重型颅脑创伤后多器官功能障碍(附1例报告及文献复习)[J].临床神经外科杂志,2018(02):138-141.
小提示：本篇资讯需要登录阅读，点击跳转登录
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#持续肾脏替代治#
41
认真的学习努力学习
81
#多器官功能障碍#
40
#替代治疗#
28
#创伤#
42
#颅脑创伤#
52
#肾脏替代治疗#
31
#俯卧位#
0
#功能障碍#
37