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俯卧位通气联合持续肾脏替代治疗重型颅脑创伤后多器官功能障碍1例

2019-3-12 作者:薛元峰 潘榆春 凌晓阳   来源:临床神经外科杂志 我要评论1

重型颅脑创伤大多数发生于交通事故、暴力损伤及其他原因导致的脑干受损、脑挫裂伤合并硬膜外血肿、硬膜下血肿及颅内出血等损伤;是临床常见的急危重症,死亡率高达30%~60%。这不仅与颅脑创伤本身有关,还与其并发的急性肾损伤、肺部感染及多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)等危险因素有关,而肺部感染是其主要并发症。南京溧水区人民医院在2016年1~12月期间收治各种类型颅脑创伤二百多例,其中1例重型颅脑创伤并发MODS患者经治疗无效死亡。本研究对该患者整个诊治过程进行分析,并结合相关文献探讨重型颅脑创伤后MODS患者治疗的最佳方案,以提高对重型颅脑创伤的诊治水平。
 
1.一般资料及临床表现
 
患者男,53岁;因“车祸外伤后昏迷1h”于2016年10月8日入院。原籍新疆,30年前因“肝脏、肺包虫病”在外院手术治疗,具体术式不详,术后恢复好。家族史:其母因“慢性肾功能不全,尿毒症”于53岁时去世。查体:推车推入病房,中度昏迷,疼痛刺激发音,无睁眼,刺痛有肢体屈曲,鼾声呼吸;双侧瞳孔等大等圆,直径约0.3 cm,光反应灵敏;气管居中,无颈静脉怒张,胸腹部未见明显异常;四肢肌力无法检查,肌张力正常。格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分为6分(E1 V2 M3)。诊断:重型颅脑创伤,包括弥漫性脑轴索损伤、多发性脑挫伤、双侧创伤性硬膜下出血、枕骨骨折、右颧弓骨折;肾挫伤;肋骨骨折。

图1 入院时头颅CT检查,弥漫性脑轴索损伤,脑挫伤,双侧硬膜下出血,脑干周围间隙尚可
 
2.影像学资料
 
入院时头颅CT示,右侧额颞顶部硬膜外出血,蛛网膜下腔出血,右侧大脑镰硬膜下出血,多发性脑挫伤;脑室形态及大小正常,未见受压,中线稍右偏(图1)。入院时胸部CT:双侧肺纹理增粗,其余正常(图2A);出ICU前胸部CT:双侧肺纹理增粗(图2B);发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)后胸部CT:双侧肺部感染,肺不张(图2C)。
 

图2 患者不同病程时的胸部CT改变。A:入院时,双侧肺部纹理增粗,其余正常;B:出ICU前,双侧肺纹理增粗;C:发生ARDS后,双侧肺部感染,肺不张
 
3.治疗过程
 
患者入院后立即收入ICU,予以预防感染、止血、营养神经、清创缝合、补液等治疗。伤后6h复查颅脑CT示,颅内出血无明显增加。次日根据经验给予20%甘露醇150mL静脉滴注,q12h;地塞米松5mg静脉注射,q12h。入院第6d,患者呈浅昏迷,能自动睁眼,刺痛屈曲,双侧瞳孔等大等圆(直径约2.0mm)、光反应灵敏;体温37.6℃,双肺呼吸音粗,腹部未见异常;GCS评分8分(E4 V1 M3)。
 
痰培养 药敏:铜绿假单胞菌,哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦敏感;选用哌拉西林他唑巴坦控制肺部感染。入院第10d患者病情好转,转入普通病区;继续予以监护,鼻饲流质,抗感染,神经营养,补液,气道护理等治疗;出现两次鼻饲液误吸,呛咳。
 
两天后患者出现呼吸急促,最快达34次/min,咳痰多(黄脓痰);查体:体温37.5℃,脉搏120次/min,血压140/70mmHg,意识模糊,疼痛刺激定位,睁眼,双侧瞳孔等大等圆,双肺呼吸音低,可闻及痰鸣音。立即复查头颅CT和胸部CT示,颅内病变与前次相仿;双侧肺部感染,肺不张。急查血气分析:PO2 55mmHg,PCO2 65mmHg,乳酸4.7mmol/L。呼吸科会诊诊断为重症肺炎,ARDS(中度);建议再次入ICU治疗。转入ICU后,给予呼吸机辅助呼吸(SIMV模式Vt400mL,FiO2 100%,PEEP10 cmH2O,f20次/min),约3h后,患者氧合改善不明显;复查血气分析:PO256mmHg,PCO2 64mmHg,乳酸4.5mmol/L。
 
改为俯卧位通气(SIMV模式Vt400mLFiO2 100%,PEEP 10 cmH2O,f20次/min),具体方法、体位和注意事项见图3。


图3 俯卧位通气的姿势、转换方法及注意事项。A:俯卧位通气的姿势;B、C:体位转换时,先将患者平移至床的一侧,向病床对侧翻转,使患者侧卧,而后将臀部、肩部后移转至俯卧位。俯卧位后,患者头偏向一侧,用头圈固定,双肩下垫软枕,骨盆下垫一大三角软枕,使腹部悬空,防止腹主动脉受压及影响静脉回流,两侧手臂向上伸直于头两侧。整个过程必须保证气管导管、呼吸机管道、静脉导管及其他引流管通畅。通过整体倾斜使身体呈头高位(约30°),每2h更换体位1次,并仔细检查,避免重要部位受压。
 
2h后复查血气分析:PO2 83mmHg,PCO2 48mmHg,乳酸2.5mmol/L。逐渐下调FiO2至40%;坚持俯卧位通气,每天16h,持续1周;胺培南西司他丁 利奈唑胺抗感染;治疗过程中患者的血压下降,予升压药维持血压,纤维支气管镜检查吸痰等治疗;查血培养未见异常。治疗1周后,呼吸机辅助呼吸改为PSV模式(PS10 cmH2O,PEEP6 cmH2O,FiO2 40%);患者体温正常,呼吸频率正常;血气分析示动脉血氧合正常;肺部感染得到初步控制,撤除呼吸机辅助呼吸。入院第22d患者突然出现无尿,24h尿量仅90mL,肌酐及尿素氮较前明显升高。肾内科及泌尿科会诊确诊为急性肾功能衰竭,即行床边连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)治疗;但患者的病情无好转。最后患者因急性肾衰竭及MODS死亡。
 
原始出处:

薛元峰,潘榆春,凌晓阳,万小菊,赵鹏来.俯卧位通气联合持续肾脏替代治疗重型颅脑创伤后多器官功能障碍(附1例报告及文献复习)[J].临床神经外科杂志,2018(02):138-141.



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2019-4-13 20:30:18 回复

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