带器分别妊娠2胎,32年后发现节育器位置无偏移1例

2020-03-27 王带林 谭枚秀 生殖医学杂志

宫内节育器(IUD)作为长效避孕措施早已广泛应用于临床,约70%育龄期妇女使用,但在产后避孕失败再次妊娠的患者中,带器受孕的比例已达到18.7%~50.3%[1]。带器妊娠常与IUD位置不正、留置过长

宫内节育器(IUD)作为长效避孕措施早已广泛应用于临床,约70%育龄期妇女使用,但在产后避孕失败再次妊娠的患者中,带器受孕的比例已达到18.7%~50.3%[1]。带器妊娠常与IUD位置不正、留置过长、患者年龄职业因素、医院操作水平等相关。据报道,带器妊娠可能会对胎儿产生一定影响,如自然流产、早产、宫腔感染、阴道流血、胎膜早破、胎儿畸形等,且带环妊娠时产下的新生儿更易发生败血症、呼吸窘迫综合征、呼吸系统发育不良及死亡情况,故大部分带器早孕患者会选择终止妊娠,或孕早期取出IUD后继续妊娠,只有极少数患者选择带器妊娠至分娩或不知情带器受孕分娩,且此部分中大多数分娩后IUD会随之脱出或嵌顿[2],带器妊娠产后IUD未脱落、未变形、未移位的报道较少。现将带器妊娠顺产2女健存,且带器32年、绝经2年后行宫腔镜下取IUD时发现IUD位置无偏移及嵌顿1例报道如下。

一、病史摘要

患者,女,58岁,因“绝经2年,阴道流血一周”于2019年6月3日由门诊以“绝经后阴道流血查因”收住入院。患者既往月经规律,13岁初潮,2~3d/27~28d,量中,色暗红,有血块,无痛经;56岁自然绝经,绝经后近2年无异常阴道排液及流血。患者诉2019年5月27日开始无明显诱因出现阴道流血,量少,点滴状,持续未尽,色鲜红,无腹痛,无畏寒发热其他不适。患者于1982年顺产一女婴后,因国家计划生育政策,于当年哺乳期在当地计划生育中心上一“圆形”金属惰性节育器;于1984年带器妊娠在娄底市某医院顺产一健康女婴,过程顺利,患者自诉无清宫史及未见IUD脱出,因医院已关闭,无法追溯影视资料;于1987年自诉再次带器妊娠在当地平产一健康女婴,过程顺利,仍未见IUD脱出;现带器复孕2女均健在。辅助检查:2019年5月31日于我院行经阴道腔内四维彩超提示子宫呈绝经后改变,子宫IUD位置无明显偏移。入院后完善术前相关检查,回报白带常规、肝肾功能、凝血常规均正常。入院相关检查无手术禁忌症,于2019年6月4日在静脉麻醉下行宫腔镜检示:宫颈管未见明显异常,宫腔形状正常,宫内可见一“0”型节育器居中,位置无偏移,未见嵌顿,宫腔内膜薄,可见散在充血点,未见明显赘生物及异型血管,双侧宫角及输卵管开口可见(图1)。行宫腔镜下取环术+子宫内膜活检+分段诊刮术,手术顺利,术后予抗感染治疗,术后3d出院。术后病理检查回报:(宫腔)绝经后子宫内膜,可见少量颈管组织呈慢性炎症;免疫组化结果:CD38(-),CD138(-)(图2)。

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二、讨论

现国内IUD分为2类。一类为活性IUD,常配带铜离子或孕酮,比如市面上常用的含铜宫型环、γ型IUD、曼月乐等。另一类是惰性IUD,以不锈钢单环为主。本例患者所使用的“0”型IUD,即为惰性金属单环,据统计,使用该环的带器妊娠率最高。惰性IUD虽应用较早,但抗孕卵着床功能单一,失效率较高,且随着带器年限的延长,其避孕效果逐渐衰退。一般而言,惰性金属单环避孕失效,可能是以下几点:(1)IUD避孕年限:目前使用的IUD有其固定的避孕年限,多为5~8年,少部分为10~15年,且随着带器年限的增加,避孕效果随之下降,带器妊娠率逐渐上升。据统计1年内带器妊娠发生率为0%~2.1%,而5年以上带器妊娠发生率约为2.94%[3-4],故建议患者上环后5年内取环。(2)年龄因素:年轻女性带器妊娠率较高,可能与年轻女性劳动量多、性生活频繁有关。据统计,带环妊娠以20~39岁居多(占97.56%),尤以21~30岁最多,占比达60.49%[5]。年龄因素是各种临床因素中对失败有较大影响者,这可能与年轻妇女子宫敏感性高,较容易通过收缩使IUD的位置偏移有关。(3)医院操作水平:统计资料显示,脱环率高低、带器妊娠率高低与上环医院级别、术者操作水平呈正相关,在县级、乡镇级医院上环的脱环率显著高于市级医院,从而带器妊娠率随之升高[6]。(4)放置时期:目前大多数人选择产后、哺乳期、人流术后、月经干净后3~7d这4阶段来放置IUD。其中,人流术后子宫内膜较薄,与月经干净3~7d后宫腔内部环境相似;而产后、哺乳期放置IUD者带器复孕率最高,因子宫在复旧期质地较软、子宫较大,从而对IUD支托效果较差,待子宫恢复正常后,IUD型号便与之不相符合,导致IUD变形、位置偏移,从而影响其避孕。有研究证实,在哺乳期未转经时放置IUD的受术者中,带器妊娠发生率显著高于人流术后、月经期后3~7d放置IUD的受术者[7]。(5)IUD位置:IUD通过干扰孕卵着床部位及其子宫内膜,从而达到避孕效果,故IUD位置偏移是造成带环妊娠的主要原因。其次,IUD是否适应宫腔形态和大小,与避孕效果和不良反应有关。

笔者猜测该患者第一次顺产后哺乳期放置IUD,因子宫在复旧期质地较软、子宫较大,可导致IUD变形、位置偏移,从而导致带器妊娠。带器妊娠时,可能因为IUD发生异位,位于子宫下段或靠近子宫底时,对胚胎影响较小[8],且未自动脱环,产后再次可能因IUD位置偏移从而再次复孕。患者绝经后雌激素水平下降,从而子宫逐渐萎缩,挤压IUD,可使IUD恢复居中位置。本病例因年限长久、地方较为落后、资料欠缺,仍无法完全解释其中缘由,不排除患者曾私自取出IUD,生育2胎后再次重新置入IUD的可能性。本病例仅做此报道,其中缘由有待深入探究。结合本病例,意在建议患者:放置IUD后应定期复查,按照IUD使用期限及时换器或取器,避免带器妊娠并防止IUD不良反应的发生;若检查发现带器妊娠,一般情况下建议终止妊娠,毕竟类似该患者的带器复孕且所产女儿健存的病例实属少见。终止带器妊娠,可避免带器妊娠所带来胎膜早破、胎儿畸形等风险。若患者为宫内妊娠,且IUD位置对胚胎影响小,及其妊娠意愿强烈,可综合考虑后进行个人化管理,选择在孕早期以非侵入的方式取出IUD改善妊娠结局,即在超声引导下通过宫腔镜取出IUD[9-10];绝经女性,建议1年内取器,避免子宫萎缩、顺应性差带来的节育器嵌顿、子宫穿孔等风险,或因放置IUD时间过长,导致宫内膜的慢性炎症及反复损伤,或宫腔感染性炎性反应及局部压迫粘膜溃疡出血[11]。

参考文献略。

原始出处:

王带林,谭枚秀,带器分别妊娠2胎,32年后发现节育器位置无偏移1例[J],生殖医学杂志,2020,29(2)。

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