【产麻新谭】硬膜外分娩镇痛如何影响皮肤交感神经功能？

硬膜外分娩镇痛会增加产时发热（核心体温超过38°C）的发生风险。而产时发热与一系列母婴不良结局紧密相关，例如抗生素使用增多、剖宫产率上升、新生儿需转入ICU以及可能出现新生儿脑损伤等^[1]。目前，硬膜外镇痛相关母体发热（ERMH）的具体机制尚未完全明晰，不过主流理论认为与皮肤交感神经阻滞存在关联^[2]。皮肤交感神经系统在体温调节过程中发挥着重要作用，它通过主动的血管收缩、舒张以及出汗等方式来实现对体温的精准调控^[3]。基于此，当部分体表区域的交感神经受到阻滞时，产妇在分娩过程中散热的能力可能会被削弱，进而导致体温升高。

人类皮肤受双重交感神经支配：去甲肾上腺素能通路调控主动血管收缩，在冷应激及热中性环境中发挥作用；而胆碱能通路则负责主动血管舒张与出汗，在热应激时激活。分娩期间，胎儿代谢活动以及子宫和骨骼肌的收缩均会产热^[4]，因此，分娩本质上构成一种热应激状态。当环境温度升至25-28°C时，可能需要胆碱能交感神经活动的参与，以维持热平衡并预防高热发生。

目前，硬膜外分娩镇痛对皮肤交感神经功能的具体影响机制尚不明确。近期，一项发表在《British Journal of Anaesthesia》上的单中心研究^[5]，评估了硬膜外分娩镇痛对上下肢皮肤交感神经功能的影响。

方法

由于缺乏对主要结局指标的先验生物学相关性标准，该研究借鉴了已有研究^[6]（样本量8-20人）的实践经验，将样本量设定为20人。纳入标准为：年龄≥18岁且已建立有效硬膜外分娩镇痛的产妇；排除标准包括：患有心血管或神经系统疾病、正在服用α-肾上腺素受体阻断药以及无法用英语沟通的产妇。

产妇在以下两个时间点接受实验方案：产时（硬膜外访视）与产后（对照访视）。硬膜外访视于第一产程或第二产程的非主动屏气期（即规律性、疼痛性宫缩并导致宫口扩张时）且有效的硬膜外镇痛持续时间>3 小时（以确保阻滞范围稳定）时进行。镇痛方案为左布比卡因 0.1%复合芬太尼2μg/ ml。对照访视在分娩后48小时内、硬膜外导管拔除且椎管内阻滞效应完全消退（产妇可自主行走、拔除导尿管后可自行排尿）后进行。每次访视均遵循标准化评估流程：首先评估感觉和运动阻滞分布，随后安装研究装置（图 1）并通过耳机给予听觉刺激诱发皮肤交感神经反应，分别于分娩期间（硬膜外访视）与产后（对照访视）评估其上肢与下肢的皮肤交感神经反应。采用Ag/AgCl电极记录手掌与足底的发汗运动皮肤反应（胆碱能功能，以中位数 [范围]表示）；采用激光多普勒血流仪记录手指与足趾的血管运动皮肤反应（去甲肾上腺素能功能，以中位数 [范围] 表示）。在每次评估过程中，参与者会接收到 10 个听觉刺激（0.1 ms, 120 Hz, 100~120 dB）。记录的数据包括刺激前 25 秒和刺激后 35 秒的内容。刺激间隔时间大于 60 秒，以避免产生习惯化现象。测试过程中尽量减少环境噪音干扰。

主要结局指标为发汗运动皮肤反应幅度，次要结局指标包括血管运动皮肤反应降低率、发汗运动皮肤反应潜伏期、出现发汗运动与血管运动皮肤反应缺失的参与者人数，以及记录到的交感神经皮肤反应同侧的感觉与运动阻滞分布范围。

结果

该研究于2022年3月23日至5月25日期间，选取20例接受硬膜外镇痛的产妇（平均年龄[范围]：33岁[21-48岁]），母婴的临床数据见表1。

表2：在硬膜外镇痛状态下，手部（硬膜外0.05mV[0.00-1.87] vs对照0.69mV[0.02-3.73]; P=0.016）和足部（硬膜外0.00mV[0.00-0.92] vs对照0.53mV[0.05-2.79]；P=0.026）的发汗运动皮肤反应幅度均较小，足趾的血管运动皮肤反应下降速率较低（硬膜外6.3%[0.0-41.8] vs对照18.2%[0.0-53.3]；P<0.001）；手指的血管运动皮肤反应在两组间无显著差异（硬膜外7.9%[0.0-29.9] vs对照5.0%[0.0-29.8]；P=0.242）。

图2中红色曲线代表硬膜外访视，灰色曲线为对照访视。听觉刺激在0秒时启动，单向箭头标记发汗运动皮肤反应的起始时间，虚线表示刺激前皮肤血流量的平均值。双向箭头分别指示发汗运动皮肤反应的峰-峰值幅度和血管运动皮肤反应的下降速率。

图3展示了硬膜外访视和对照访视的发汗运动皮肤反应幅度及血管运动皮肤反应降低率的箱线图。

硬膜外访视的核心体温高于对照访视，而手指与足趾的温度在两次访视间无统计学差异。共有3名（15%）产妇的产时最高核心体温 >38°C，且在硬膜外访视时，其手部与足部的发汗运动皮肤反应均减弱（见图4）。图4反映了每个受试者的数据，图3和图4以不同的形式表示相同的数据。而两次访视间的体温变化与发汗运动皮肤反应幅度或血管运动皮肤反应降低率的变化均无相关性。

结论

分娩时硬膜外镇痛可抑制胆碱能交感神经输出到体表的90%。这种阻滞作用可能妨碍产妇有效散发分娩过程中产生的热量。值得注意的是，皮肤交感神经阻滞的分布范围在不同个体间存在差异。因此，胆碱能交感神经阻滞的分布范围可能是导致硬膜外镇痛相关产妇发热的一个潜在影响因素。

产麻新谭·点评

这是首项借助诱发皮肤反应来量化各类椎管内阻滞所致皮肤交感神经阻滞的研究，聚焦于硬膜外分娩镇痛过程中交感神经阻滞的分布状况。最终结果显示，下肢的胆碱能与去甲肾上腺素能交感神经功能均遭抑制，而出人意料的是，上肢胆碱能功能亦受到抑制。支配上肢的皮肤交感神经纤维从 T2 至 T8 之间穿过椎管，而来自子宫的感觉神经纤维则从 T10 至 L2 之间穿过椎管。通过间断推注给药实施硬膜外分娩镇痛时，T10 是产生有效镇痛效果的最低上部感觉水平。 硬膜外访视的一个前提条件是参与者无疼痛感，但硬膜外推注给药到访视的间隔并未标准化。因此，上部冷感觉阻滞水平在 T4 至 T10 之间有所变化。由于冷感觉神经纤维（Aδ型）和节前交感神经纤维（B型）的特性不同，冷感觉阻滞的分布要么与交感神经阻滞的分布相同，要么略超出其分布范围。因此，可以合理推测，85%的研究参与者手部胆碱能交感神经功能受到了抑制。

发生与未发生硬膜外相关母体高热（ERMH）的产妇，在胆碱能交感神经阻滞分布上存在的异质性，为我们提供了一个可验证的假说。然而，由于该研究样本量小，无法进行正式的亚组分析。值得注意的是，一部分产妇手部和足部发汗运动皮肤反应幅度减弱但并未出现产时体温升高，这提示我们，其他因素如基础体温和硬膜外持续时间[6]等，也可能共同参与了ERMH的发生。因此，有必要在更大样本量的研究中重复这一实验，以明确胆碱能交感阻滞的分布范围是否为ERMH的危险因素。未来的研究也应致力于阐明胆碱能交感神经阻滞的范围、体表散热以及ERMH风险三者之间的关系。

此研究的优势体现在其精巧的实验设计与高度的生态效度上。采用听觉诱发的皮肤反应作为量化产程中皮肤交感神经功能的标准方法^[7]，并结合实验室神经生理学技术，有效增强了研究结果的生态效度。然而，该研究也存在一些局限性，包括样本量小、缺乏非硬膜外镇痛的对照组等，此外，也难以完全排除记录过程中情绪因素的干扰，因为交感神经皮肤反应的中枢处理机制深受大脑中负责认知与情绪的结构影响。

参考文献

[1]Morton S, Kua J, Mullington CJ. Epidural analgesia, intrapartum hyperthermia, and neonatal brain injury: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2021; 126: 500—15

[2]Mullington CJ, Malhotra S. Hyperthermia after epidural analgesia in obstetrics. BJA Educ 2021; 21: 26—31

[3]Kellogg Jr DL. In vivo mechanisms of cutaneous vasodilation and vasoconstriction in humans during thermoregulatory challenges. J Appl Physiol 2006; 100: 1709—18

[4]Mullington CJ, Low DA, Strutton PH, Malhotra S. Body temperature, cutaneous heat loss and skin blood flow during epidural anaesthesia for emergency caesarean p. Anaesthesia 2018; 73: 1500—6

[5]Iacona GMV, Rolph AR, Manteigas HFM, Strutton PH, Low DA, Mullington CJ. The cutaneous sympathetic blockade associated with labour epidural analgesia: a quasi-experimental study conducted during labour and after delivery. Br J Anaesth. 2025;135(5):1231-1239.

[6]Deuchars SA, Lall VK. Sympathetic preganglionic neurons: properties and inputs. Compr Physiol 2015; 5: 829—69

[7]Buchmann SJ, Penzlin AI, Kubasch ML, Illigens BM, Siepmann T.

Assessment of sudomotor function. Clin Auton Res 2019; 29: 41— 53