经骶髂关节开窗入路清除骶骨异物残留伴感染1例
2019-07-29 陆维举 李波 李斌 中国骨与关节损伤杂志
患者，男，33岁，于2012-03不慎从3m的高处坠落下来，并被竖在地面的1根钢管从肛门左侧刺入盆腔，急诊到当地医院拔出钢管、清洗创道，此后创口持续渗液不愈合。曾先后4次经盆腔行病灶清创术，未获得愈合。入院查体：下腹部正中见纵形切口瘢痕，愈合好。距肛门2CM、11点钟方向见窦道，流出脓性液体。双下肢感觉运动正常，会阴部及肛门括约肌感觉运动正常。影像学检查：经窦道造影显示造影剂流注到骶骨前侧；CT扫
病例报道
患者，男，33岁，于2012-03不慎从3m的高处坠落下来，并被竖在地面的1根钢管从肛门左侧刺入盆腔，急诊到当地医院拔出钢管、清洗创道，此后创口持续渗液不愈合。曾先后4次经盆腔行病灶清创术，未获得愈合。入院查体：下腹部正中见纵形切口瘢痕，愈合好。距肛门2CM、11点钟方向见窦道，流出脓性液体。双下肢感觉运动正常，会阴部及肛门括约肌感觉运动正常。影像学检查：经窦道造影显示造影剂流注到骶骨前侧；CT扫描显示左侧第1骶前孔附近见直径约2CM的不规则骨缺损（图1a）。遂拟“骶骨骨髓炎”收入院。
手术方法：由于患者感染病程长，且先后4次经盆腔行病灶清除，盆腔内瘢痕化及组织黏粘严重，分离显露困难，再次行经腹手术难度大；病灶位于左侧第1骶前孔附近，后外侧从内向外依次为骶骨翼、骶髂关节、髂骨、肌层、皮下组织及皮肤，没有可能导致严重并发症的重要结构。基于上述原因，笔者选择经后侧骶髂关节入路的手术方法：以髂后上棘为中点沿着髂嵴外缘向远近端各延长5CM，切开皮肤、皮下组织、深筋膜及臀肌附着点，向外显露髂骨外板约6CM。再根据术前CT扫描的轴位图像，判断病灶在髂骨外板的直线投影位置，用骨刀在髂骨外板至内板开窗，长约3CM，宽约2CM，显露骶髂关节后，继续在骶骨面开窗，显露骶骨感染灶，清除病灶内残留的异物（钢筋刺伤时带入的衣服碎片），冲洗创腔，同时经窦道置入冲洗管由浅入深渐次冲洗直达创腔。冲洗完毕后，在创腔放入双套管用作术后冲洗引流。术后静脉给药抗感染治疗3周，复查CT可见经骶髂关节窗口（图1b），双套管冲洗2周后拔除，术后3周窦道愈合。1年后随访无异常。
讨论
异物刺伤人体后，大多数患者拔出异物、清洗伤道可以获得愈合；少数患者发生异物残留导致感染经久不愈，如：刺入物折断残留、刺伤足底时带入鞋底塑料碎片等。该例患者发生坠落刺伤时穿着内、外裤，刺入钢管较粗，深达骶骨前侧，容易将破损衣物带入伤口深部，急诊处理时拔除钢管、清洗外段伤道，而接近骶骨的深部伤道难以完成彻底清创，导致感染经久不愈。该患者病灶位于左侧第1骶前孔附近，位置深在，第1骶神经由后上内向前下外穿出，右侧是直肠，左前方紧邻髂内动静脉及输尿管，骶前静脉丛密集。另外，炎症导致血供丰富、组织增生、黏粘，难以清楚辨别解剖结构，如勉强进行分离操作容易出现严重并发症，以上因素可能是先后4次经盆腔入路行清创手术均未成功的主要原因。为避开前路的风险，结合病灶位于骶髂关节前内侧的特点，笔者选择经骶髂关节入路行病灶清除术，该入路优点是邻近无重要解剖结构，可以直视病灶，有利于彻底清创。由于骶髂关节属微动关节，关节周围的韧带提供了其主要的稳定性以及传导上半身体重的功能，本手术入路避开了周围的韧带，对关节的功能影响小，1年后随访未见异常，显示了该入路行骶骨翼病灶清创的优势。
原始出处：
陆维举,李波,李斌,曾晓峰,褚立涛,闫韵飞.经骶髂关节开窗入路清除骶骨异物残留伴感染1例[J].中国骨与关节损伤杂志,2019,34(06):672.
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