2025 CCHIO | 从“只看瘤”到“先看人”：张宏艳教授谈整体评估如何重塑肿瘤临床思维

张宏艳教授：我认为这个问题备受大家高度关注。首先，我们于2023年推出了《中国肿瘤整合诊治技术指南——整体评估》（简称《整体评估指南》），在内容方面，该指南涵盖七大维度，且每个维度下还有进一步细分。

这七大主要维度分别是：其一为一般状态；其二为患者器官功能；其三为肿瘤生物学特征评估；此外，还包括营养心理、社会家庭评估内容，以及针对少部分患者的遗传和生育力保护评估；当然，还涵盖中医病机的辨识与评估。

以一般状态评估为例，其细分至体能、功能、症状、心理和社会等方面，我们将其称为“能症心社”。在肿瘤生物学评估中，可简化为两个分子层面的评估。我们期望通过这种详细的评估内容，全面掌握患者的肿瘤特征，同时对患者的整体特征进行深入分析。在遗传和生育力保护评估方面，主要针对年轻患者，尤其是具有遗传性肿瘤家族史的患者开展详细评估。对于中医而言，其在各个阶段均可能发挥作用。例如，在化疗过程中，患者的一些症状需要借助中医药辅助解决，以缓解患者的痛苦。同时，在“扶正”过程中，中医往往能取得意想不到的效果，达成预期的目的与功能。

张宏艳教授：实际上，在临床开展诊断与治疗工作时，我们更多是借助实验室化验以及影像学检查，对患者的一些常规指标、影像学表现（包括病变位置、性质及特征等）进行综合分析，进而做出诊断决策。

然而，对于评估工作而言，其范畴不应仅限于此。在评估过程中，我们会运用一些量表工具。例如，在进行体能评估时，PS评分作为一般状态评分，可用于评估患者对化疗等具有损伤性治疗的耐受程度。

当然，针对部分特殊患者群体，如体能状态欠佳者、老年人，以及后续需要康复治疗或处于晚期的患者，我们会采用更为细致的评估工具，对他们的日常生活能力进行评估，如日常生活能力量表（ADL）或工具性日常生活活动量表（IADL）等。此外，营养与心理方面的评估在临床实践中已得到较为广泛的应用，例如营养风险筛查工具（NRS2002）、用于心理状态评估的抑郁症筛查量表（PHQ-9）以及广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）等，这些工具和量表均在相关指南中推荐用于评估工作。

值得一提的是，2025年中国抗癌协会肿瘤整体评估专委会特别对临床所需的各类工具和量表，以及可用于科研工作的量表进行了系统梳理与总结，计划出版一本《肿瘤整体评估工具手册》，以便临床医生和科研工作者能够随时查阅参考。

张宏艳教授：实际上，我们更为关注患者的器官功能。在为患者制定治疗方案并进行决策时，我们不仅关注常规检验项目，如血常规、生化指标中的肝肾功能等（这些均为临床常规检测内容），更需重视器官功能储备情况。

以肝脏功能为例，我们可结合检验项目结果与患者症状，运用Child-Pugh分级法对肝功能进行分级评估。该分级体系涵盖多个肝功能相关项目，包括胆红素、白蛋白、凝血指标，以及患者是否合并腹水、是否存在肝性脑病等情况，进而将肝功能分为A（轻度）、B（中度）、C（重度）三级。这种分级方式有助于我们评估患者能否从抗血管生成治疗及免疫治疗中获益，同时避免出现严重不良反应。再如心脏功能评估，我们可通过心电图、心脏彩超、左室射血分数、心肌收缩力指标以及心肌酶等指标进行综合评估。

在此过程中，需参考患者既往共病病史及合并用药情况，并结合未来拟定的控瘤治疗策略，预判患者可能出现的脏器及功能损伤，从而为患者制定更为适宜的治疗决策。

事实上，国际上在此方面已开展诸多研究。中国抗癌协会肿瘤整体评估专委会于2025年特别推出了《肺癌患者心肺功能整体评估专家共识》。该共识在国内乃至国际上均属首部将患者心功能与肺功能共同纳入评估体系，并据此制定治疗决策的专家共识，具有重大意义。共识详细阐述了在不同治疗阶段，如手术前如何进行心肺功能联合评估，以及在化疗、放疗或某些靶向治疗等系统治疗前，心肺功能联合评估的具体指标和决策意义。

张宏艳教授：实际上，我们所开展的整体评估本身就具备个体化特征。当然，我们的目的正是为患者制定个体化的精准治疗决策。评估内容涵盖七大方面，且每个方面又细分诸多分支，临床医生在实施评估时必然耗费大量时间，这无疑增加了工作的繁琐程度。因此，我们期望针对每一位患者的具体情况，如年龄、性别、家族史、生育意愿等，开展个体化评估。

对于晚期患者，我们需首要考量其年龄、肿瘤特征、既往治疗情况，同时进行心理、营养、社会家庭等方面的评估。尤其是老年患者，必须充分考虑各种有创伤的治疗（如化疗）可能带来的风险。对于老年患者，我们更需关注营养、心理、老年相关评估内容以及功能状态。我参与了《中国肿瘤整合诊治技术指南——老年保护》（简称《老年保护指南》）的制定工作，其中老年评估部分由我牵头完成。在我们的《整体评估指南》中，也明确提及需参照《老年保护指南》的相关内容。对于老年患者，我们最主要的目标是尽量避免对患者造成伤害，全面评估其内在能力和复原能力，从而更大程度地保护老年患者，既满足老年患者及其家属的治疗意愿，又不损害其生活质量。

以老年前列腺癌患者为例，在评估过程中，我们深知，年龄是首要考量因素。此外，还需评估患者的活动能力、功能、自理能力（如ADL或IADL评分）、营养状况（NRS评分）、心理状态（PHQ-9，GAD-7评分）以及认知功能,老年患者认知功能评估尤为重要，可采用简易认知评估量表(Mini-Cog)或画钟试验进行评估。同时，需了解老年患者既往6个月内是否有跌倒病史，这有助于判断患者是否存在衰弱情况。实际上，这些内容均为老年患者评估的必备项目。尤其针对治疗毒性问题，我们可采用CAGE评分等毒性预测工具，以避免治疗对老年患者造成伤害。因此，对于老年前列腺癌患者，我们需进行上述全面评估，以制定更为个体化和精准化的治疗策略。当然，如前所述，患者的意愿同样至关重要。我们需充分了解患者是否能够接受可能存在部分功能损伤或毒性的治疗，这也是我们极为关注的内容。

张宏艳教授：在2023年肿瘤整体评估相关内容得以推出，尤其是在指南发布过程中，“肿瘤整体评估”这一概念才首次正式确立。因此，在中国抗癌协会肿瘤整体评估专委会既往的工作中，重点围绕整体评估指南在全国范围内开展巡讲活动。

在既往的临床工作中，大家往往更为重视器官功能评估、肿瘤生物学特征评估等方面，而相对忽视了患者症状、心理状况的评估，甚至有时对营养评估及干预也未能给予足够关注。

然而，中国抗癌协会肿瘤整体评估专委会在2023年针对医生和护士在全国范围内开展了大范围调研，结果发现，在上述方面均存在不同程度的欠缺。因此，开展《整体评估指南》巡讲的目的，在于期望临床工作者，尤其是肿瘤学专业的临床医生和护士，能够更加关注每一位患者，全面掌握整体评估的内容。通过整体评估，让临床工作者首先要对患者形成整体认知。同时，秉持整合医学理念，在全面评估的基础上制定个体化决策，其最终目的在于延长患者生存期并提高其生活质量。实际上，诸多研究已充分证实了这一方面的价值，例如症状干预、心理关怀以及营养支持等，不仅有助于提高患者生活质量，更对延长生存期具有重要意义，甚至可为患者延长2至5个月的生存时间。因此，这也是中国抗癌协会肿瘤整体评估专委会未来工作的重点方向。

在《整体评估指南》相关内容推出后，如何针对中国人群开展评估工作，获取中国数据，并验证干预后的数据能否真正惠及患者，仍需更多科研数据予以支撑，以明确评估工作的实际价值。未来，整体评估工作期望与各不同瘤种专委会展开合作，开展个体化评估。国外在此方面已有相关实践，例如针对老年乳腺癌患者，除使用CAGE评分外，还进一步细化至老年乳腺癌化疗毒性预测，采用如CAGE-BC等评估量表。而目前国内在这方面尚存在数据和科研空白。因此，未来我们期待引导国内开展更多相关科研工作，积累数据，并整合这些数据，以助力国内临床专家和科研专家开展工作。