15万人大规模研究：2型糖尿病并发体重降低与“癌症之王”发病风险升高近6倍！

原创 Jessica 梅斯医学

导语：早期诊断和早期治疗是提高和改善胰腺癌预后的关键.

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被称为“癌中之王”的胰腺癌，是世界上最致命的癌症之一。一般诊断较晚，预后较差，其5年生存率<1%。未接受治疗的胰腺癌病人的生存期约为4个月，切除手术后病人一般能生存16个月。

近年来,我国胰腺癌发病率和死亡率都在逐年上升, 年轻的胰腺癌患者有明显增加的趋势,而且恶性度更高,预后更差。

来源：1990年与2017年中国胰腺癌疾病负担分析

早期确诊是改善胰腺癌患者预后的最重要基础因素。对普通人群进行筛查是早期发现癌症的最有效策略之一，所以确定胰腺癌高危人群对于制定有效的筛查或早期检测计划至关重要。

目前已知糖尿病是患胰腺癌的高风险因素，但是全国患糖尿病的患者很多，全部对其筛查也不现实。而8月13号，发表在JAMA 子刊上题为“Diabetes, Weight Change, and Pancreatic Cancer Risk”的一项研究显示，新发糖尿病并伴随体重降低患胰腺癌的风险是正常人的3.6-6.8倍！

Diabetes, Weight Change, and Pancreatic Cancer Risk

doi: 10.1001/jamaoncol.2020.2948.

研究者采用来自护士健康研究（NHS）和健康专业人员随访研究（HPFS）这两项大型队列数据。这两项研究共有超过15万人参与，其中有112 818名女性（平均年龄为59.4岁）和46 207名男性(平均年龄为64.7)，随访时间30年。该研究主要通过对糖尿病持续时间和近期体重变化来分析患胰腺癌的风险。

参与者年龄调整后的基本特征

结果共有1116人被诊断为胰腺癌。在对年龄进行校正后，与没有糖尿病的参与者相比，那些新发糖尿病发生胰腺癌的风险比HR为2.97（95%CI,2.31-3.82）；长期糖尿病患者的HR为2.16（95%CI，1.78-2.60)。

糖尿病持续时间和近期体重变化对胰腺癌风险的观察

与没有减肥的人相比，体重减轻了1-4磅的参与者的HR为1.25（95% CI，1.03-1.52）；体重减轻5-8磅的HR为1.33（95%CI，1.06-1.66）；体重下降超过8磅的参与者的HR为1.92（95% CI，1.58-2.32）。

但是值得注意的是，当糖尿病与体重减轻结合时，患胰腺癌的风险大大提高。

当新发糖尿病患者伴随着体重下降1至8磅时，发生胰腺癌的HR为3.61（每10万人次每年中有91例胰腺癌患者）；当体重下降大于8磅时，HR为6.75 （每10万人次每年中有164例胰腺癌患者）。所以与无糖尿病和无体重降低的参与者相比（每10万人次每年中有16例胰腺癌患者），糖尿病与体重减轻结合时，患胰腺癌的风险大大提高。

根据糖尿病和近期体重变化的综合状态观察胰腺癌的风险

为了进一步定义胰腺癌高风险群体，研究员通过以下协变量进行分层分析：当前年龄、以前的BMI以及体力活动和饮食的变化。

研究结果发现，在近期发病的糖尿病和体重减轻的参与者中，70岁以上的,BMI指数低于25的和无意愿减肥的参与者胰腺癌发病率特别高。其中，70岁以上的参与者（每10万人次每年中有234例胰腺癌患者），体重下降前BMI指数低于25的参与者（每10万人次每年中有400例胰腺癌患者）；无意愿减肥的参与者（每10万人次每年中有334例胰腺癌患者）。如下图所示。

胰腺癌的发病率按糖尿病和近期体重变化的综合状况分类

所以以上结果说明新发糖尿病伴随着体重减轻的同时，发生胰腺癌的风险大大增加。如果年龄较大，体重减轻前的BMI指数低于25，没有刻意减肥但是体重降低这些因素更会进一步提高这一风险。

在之前的研究中，胰腺炎与糖尿病都是胰腺癌的高风险因素，然而，迄今为止，研究仅调查了与它们单独相关的风险。7月2号，一项发表在Diabetes Care上的一项研究调查了胰腺炎和糖尿病对胰腺癌风险的合并效应，以及它们之间的时间关系。

Postpancreatitis Diabetes Confers Higher Risk for Pancreatic Cancer Than Type 2 Diabetes: Results From a Nationwide Cancer Registry

doi: 10.2337/dc20-0207. Online ahead of print

在该研究中，研究人员将全国癌症登记系统与1998年至2015年间新西兰出院和死亡率数据相关联，确定了四个研究组（单独的2型糖尿病组[T2D]、单独的胰腺炎组、T2D继发胰腺炎组和胰腺炎后继发糖尿病组[PPDM]）的原发性胰腺癌的发病率，并以T2D为参考组。

参与者的基本特征

研究结果为，在139843名受试者（735541人次每年）中，有913人（0.7％）被诊断出患有胰腺癌。PPDM患者、T2D后继发胰腺炎患者、仅胰腺炎患者和仅T2D患者发生胰腺癌的比例分别为3.1％、2.3％、2.0％和0.6％。从下图可以看出，与单独的T2D患者相比，PPDM与胰腺癌的风险显著相关。并且与T2D后继发胰腺炎患者相比，PPDM患者具有更高的胰腺癌风险。由此可见，PPDM引起胰腺癌的风险最高。

研究组患胰腺癌的概率

研究组的胰腺癌风险

那高危人群应该怎样进行有效的胰腺癌筛查呢？

7月1号，《胃肠病学杂志》（Gastroenterology）刊登了一篇关于高危人群胰腺癌筛查的临床实践更新文章，主要描述了胰腺癌筛查的适应症，共有12个最佳临床实践建议。

AGA Clinical Practice Update on Pancreas Cancer Screening in High-Risk Individuals: Expert Review

doi: 10.1053/j.gastro.2020.03.088. Epub 2020 May 19

12个最佳临床实践建议：

1. 进行胰腺癌筛查的群体应该是被确定为胰腺癌高风险的患者。

2. 由于遗传综合症增加胰腺癌风险的患者应考虑进行胰腺癌筛查，如表1所示，包括所有Peutz-Jeghers综合征患者、遗传性胰腺炎、CDKN2A基因突变患者，以及有1个或多个一级亲属患有胰腺癌并伴有Lynch综合征的患者以及BRCA1、BRCA2、PALB2和ATM基因突变的患者。

3. 家族性胰腺癌亲属应进行基因检测和咨询

4. 对于接受胰腺癌筛查的高危患者，在可能的情况下，应争取参加注册或转诊到胰腺卓越中心。

5. 临床医生不应该对风险一般的个体进行胰腺癌筛查。

6. 高危人群的胰腺癌筛查应从50岁开始，或比家族性发病的初始年龄小十岁开始。但是值得注意的是，遗传性胰腺炎的CKDN2A和PRSS1突变携带者40岁应该开始筛查，Peutz-Jeghers综合征患者应该在35岁开始筛查。

7. 磁共振成像和内镜超声检查(EUS)联合使用为首选胰腺癌患者的筛查方式。

8. 目标可检测到的胰腺肿瘤是可切除的1期胰腺导管瘤腺癌和高危前兆肿瘤，如管内乳头状黏液性肿瘤并伴有高级别的肿瘤发育不良和一些肿大的胰腺上皮内肿瘤。

9. 在没有相关胰腺病变问题的情况下，筛查间隔时间应为12 个月，在6-12个月内对确定为低风险的病变进行EUS检查（由多学科小组进行）。如果不计划进行手术切除，对于不确定的病灶应在3-6个月内进行EUS评估，高危病灶应在3个月内进行EUS评估。高危人群新发糖尿病患者应进行额外的诊断研究或改变监测间隔。

10. 对于筛查中发现的异常结果，应由专门的多学科团队和患者及他的家人一起来决定是否进行治疗。

11. 手术切除应该在大批量的中心进行。

12. 当高危人群由于合并症的原因更有可能死于非胰腺癌相关的疾病或者不适合进行胰腺切除术，临床医生应考虑停止对高危人群的胰腺癌筛查。

13. 胰腺癌筛查的局限性和潜在风险应该在启动筛查计划之前，先与患者讨论。