李勇教授：心血管病患者抗疫，他汀不可或缺！
2020-03-03 佚名 中国循环杂志
心血管疾病患者感染后更严重，ACC公告敲响警钟伴随着新型肺炎防控与救治工作的密集进行，针对确诊病例开展的流行病学调查也取得了较大的进展。新型冠状病毒肺炎不仅会影响呼吸系统，还会危害循环、消化和泌尿系统，导致多脏器功能衰竭，病情急转直下，甚至难以逆转。2020 年 2 月 17 日，中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组在《中华流行病学杂志》杂志上发表了迄今为止规模最大的我国
伴随着新型肺炎防控与救治工作的密集进行，针对确诊病例开展的流行病学调查也取得了较大的进展。新型冠状病毒肺炎不仅会影响呼吸系统，还会危害循环、消化和泌尿系统，导致多脏器功能衰竭，病情急转直下，甚至难以逆转。
2020 年 2 月 17 日，中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组在《中华流行病学杂志》杂志上发表了迄今为止规模最大的我国新冠肺炎流行病学特征分析的研究，对截至 2020 年 2 月 11 日我国内地报告所有新冠肺炎病例（共计72314 例）的流行病学特征进行了描述。
研究发现，确诊患者中4.2%合并心血管疾病，12.8%合并高血压，12%的新冠肺炎确诊患者出现了急性心肌损伤。合并高血压病患者粗病死率 6.0%，合并心血管疾病患者粗病死率 10.5%，高于其他合并症患者的死亡率[1]（图1）。
图1 全国新冠肺炎患者合并不同疾病的粗病死率
2020年1月30日中国医师协会心血管内科医师分会率先发布了《致全国心血管医师——在新型冠状病毒感染控制背景下的防护策略》，针对抗疫特殊时期，在保证医务人员和患者免受新冠病毒感染的同时，安全和及时处理需要临床救治的心血管疾病患者，提出了系统而细致的指导建议。
该共识强调疫情防治为压倒一切的第一要务，尽快提高心血管医护人员的自我防护意识和能力，避免院内交叉感染；疫情期间对心血管危重症救治的十六字指导原则，为“疫情第一、风险评估、首选保守、确保防护”；遵照医疗机构的感控部门及医疗行政管理部门的意见进行医疗实践及手术操作。
近日，美国心脏病学学会（ACC）也就新型肺炎对心脏的影响发布公告[2]，指出患有慢性基础疾病者感染新型冠状病毒出现并发症或死亡的风险较高，在确诊的新冠肺炎住院患者中40%合并心脑血管疾病，心血管疾病患者属于新型冠状病毒的易感人群，其本来就脆弱的心血管系统也更易遭受病毒的攻击。
该报告也指出，这一特性并非此次疫情所独有，自1918年后的所有流感大流行中，因心血管事件死亡超过了所有其他死亡，在疫情时期尤其要强调心血管系统疾病的评估与救治。
针对冠状病毒当前的不确定性，ACC公告给出的指导除防控病毒等措施外，还建议根据患者个体化情况，严格使用指南指导的、稳定斑块的药物（如他汀、β受体阻滞剂、ACEI、阿司匹林），对心血管疾病或能提供额外保护，同时建议不宜随意增减剂量。
疫情时期更应强调保护心脏，关注血压和血脂达标
控制心血管疾病的重要危险因素，诸如高血压、高血脂能大幅度降低心血管事件风险。疫情之下，更应强调血压和血脂达标，对于疫情防控和节省医疗资源具有更加重要的意义。
荟萃分析证实，LDL-C绝对水平每降低1 mmol/L（约39 mg/dl），会带来22%的心血管事件风险下降[3]。
2019年发表于JAMA的一个多队列研究的汇总分析表明，若LDL-C下降1 mmol/L的同时收缩压下降10 mmHg，终生的主要心血管事件风险降低幅度可达78%。
坚持服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物和他汀类药物有效可控制血压、血脂，从而降低心血管疾病恶化或急性心脑血管事件发生的可能，进而减少门诊、急诊需求，避免交叉感染，也有利于医疗资源的合理配置，更多地将有限的人力和物力资源集中用于救治疫情地区。
2018年发表的一篇回顾性研究也发现，院内持续给予ACEI、他汀除了能控制血压、血脂，还可能有助于降低病毒性肺炎的住院死亡率和插管率[4]。
对于心血管疾病患者，大量研究证实，降低胆固醇水平与心血管事件发生风险的降低且存在明确的量效关系，2019年ESC新血脂指南也明确指出LDL-C与ASCVD有因果关系，明确了从“LDL-C假说”到“LDL-C法则”的改变[5]。
同时国内外指南均推荐，应基于患者的总体心血管危险分层制定合理的LDL-C目标值，并首选他汀类药物降低LDL-C。
与欧洲指南不同的是，从降脂达标、心血管获益以及安全性等多方面考虑，我国新近发表的中国指南和共识一致推荐，中国人群调脂药物优选中等强度他汀。
《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》指出[6]，我国患者为了实现LDL-C达标，应首选中等强度他汀。《2019高血压患者血压血脂综合管理中国专家共识》也推荐对于LDL-C不达标的患者，首选有循证证据的中等强度他汀[7]。
中等强度他汀理念和智慧在疫情时期更加凸显
中等强度他汀兼顾疗效和安全性，能满足患者降低LDL-C的需求，同时具有良好的安全性，长期治疗依从性好，在疫情时期优势更加突出。
流行病学数据显示，我国80%的居民LDL-C水平＜3.37 mmol/L，平均LDL-C降幅40%即可使大多数患者血脂达标[8]，匹伐他汀作为中等强度他汀，强效降低LDL-C幅度达42%以上[9]，满足中国患者的调脂需求，还能显着逆转动脉粥样硬化，降低冠心病患者心血管事件和死亡风险[10，11]。
与欧美人群相比，中国人群对他汀更敏感，在同等他汀剂量下，中国人群的血药浓度约为西方人群的2倍[12]。
HPS2-THRIVE研究也显示，采用完全相同的他汀药物和剂量，中国人群比欧洲人群更加敏感，可以达到更低的LDL-C水平，肝酶升高和肌病发生率超过欧洲人群10倍以上[13]，中等强度他汀可以大幅度降低肌肉和肝脏副作用的发生率。
肌肉疼痛症状在疫情时期尤其值得关注，最新发表在JAMA上的研究也报道，新冠感染患者除发热以外，比较常见的症状还有乏力、干咳、肌痛和呼吸困难，肌痛症状在所有感染患者中的发生率为34.8%，其中非ICU的轻症患者中有35.3%合并肌肉疼痛的症状[14]，针对这些患者需排查肌肉疼痛是否与服用他汀有关，并及时换用更安全的中等强度他汀。
匹伐他汀作为中等强度他汀，肌肉、肝脏不良反应更少，依从性更佳[15，16]，符合当前慢病长处方的治疗需求。
小结
伴心血管疾病患者感染新型冠状病毒后病情更加严重，死亡率更高。在疫情爆发期间，心血管疾病患者应维持他汀类、ACEI等药物，不宜随意停药、换药或增减剂量。中等强度他汀兼顾疗效和安全性，在疫情时期价值更加突出，相信中等强度他汀的优势也将会在其他更广泛的临床情境中得到更多印证。
参考文献：
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[7]陈源源， 王增武， 李建军，等. 高血压患者血压血脂综合管理中国专家共识. 中华高血压杂志， 2019(7)：605-614.
[8]Yang W， Xiao J， Yang Z， et al. Serum lipids and lipoproteins in Chinese men and women. Circulation，， 2012， 125(18)： 2212-2221.
[9]Catapano AL， Graham I， De Backer G， et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J， 2016， 37(39)： 2999-3058.
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[15]Saku K， Zhang B， Noda K， et al. Randomized head-to-head comparison of pitavastatin， atorvastatin， and rosuvastatin for safety and efficacy (quantity and quality of LDL)： the PATROL trial. Circ J， 2011， 75(6)： 1493-1505.
[16]Chang CH， Kusama M， Ono S， et al. Assessment of statin-associated muscle toxicity in Japan： a cohort study conducted using claims database and laboratory information. BMJ Open， 2013， 3(4).
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