干货：脑出血的分型、诊断、治疗...

脑卒中患者中，脑出血患者的致残、致死率高于脑梗死患者，脑出血患者1个月死亡率高达35%～52%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范脑出血的诊断和治疗标准，有利于降低其死亡率和残疾率。

脑出血的分型

按出血部位分型

根据脑出血的部位，可分为以下几种类型：①基底核区出血；②丘脑出血；③脑叶出血；④脑干出血；⑤小脑出血；⑥脑室出血。其中丘脑出血常合并侧脑室出血，小脑出血可合并四脑室出血，严重者可铸形。

按病因分型

脑出血的危险因素及病因以高血压、脑淀粉样血管病（CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。

目前国内外尚无统一的脑出血病因分型标准，主要有按血压分型（高血压性脑出血和非高血压性脑出血）、SMASH-U分型、按血管病变和发病机制分型、按病因分型（原发性脑出血和继发性脑出血）等多种分型。

其中以原发性脑出血和继发性脑出血分型较为公认。

（1）原发性脑出血：主要是高血压脑出血，少数为脑淀粉样血管病及不明原因的脑出血。根据现有文献资料分析，我国原发性脑出血合并高血压者高达70％～80％。原发性脑出血约占所有脑出血的80％～85%。

（2）继发性脑出血：一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血栓形成等引起，占脑出血的15%～20%。

脑出血的诊断

总体诊断标准

①急性起病。

②局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍。

③头颅CT或MRI显示出血灶。

④排除非血管性脑部病因。

病因分型相关的诊断标准

高血压脑出血

高血压脑出血的诊断并无金标准，一定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，最后诊断需达到以下全部标准。

①有确切的高血压病史。

②典型的出血部位，如基底核区、丘脑、脑室、脑干、小脑半球等。

③数字减影血管造影（DSA）/CT 血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）排除继发性脑血管病。

④排除各种凝血功能障碍性疾病。

⑤早期（72 h内）或晚期（血肿全部吸收2～3周后）行增强MRI检查排除脑肿瘤或海绵状血管畸形等疾病。

CAA相关脑出血

目前国内外临床上广泛使用改良的波士顿诊断标准，结合病理及其影像学特征，按照CAA相关脑出血可能性大小，分成以下几种类型：

①确诊CAA：全面尸检提示脑叶、皮质或皮质下出血；存在严重CAA伴有血管病变；无提示其他病变。

②有病理支持的很可能CAA：临床资料和病理组织（清除的血肿或皮质活检）示，脑叶、皮质或皮质下出血；存在一定程度CAA；无提示其他病变。

③很可能CAA：临床资料和MRI/CT提示，局限于脑叶、皮质或皮质下的多发出血（可有小脑出血）；或单个脑叶、皮质或皮质-皮层下出血，合并局限的（1～3个脑沟）或散在的脑浅表铁沉积；年龄≥55岁；排除其他原因引起的出血。

④可能CAA：临床资料和MRI/CT示：单个脑叶、皮质或皮质下出血；合并局限的（1～3个脑沟）或散在的脑浅表铁沉积；年龄≥55岁；排除其他原因引起的脑出血。

近年来的研究表明，影像学特征联合基因表型可以提高CAA脑出血的诊断准确率，相关指标包括：APOEε4基因型、合并蛛网膜下腔出血、血肿周边指征状突起。

诊断流程

①是否为脑卒中？根据发病情况、病史及体征判断。

②是否为脑出血？脑CT或MRI检查确认。

③脑出血严重程度？根据影像检查显示脑出血部位、出血量，结合格拉斯哥昏迷量表（GCS）或美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）量表进行评估。

④脑出血病因？结合病史、体征、实验室及影像学检查确定。

根据突然发病、剧烈头痛、呕吐、出现神经功能障碍等临床症状体征，结合CT等影像学检查，脑出血一般不难诊断。

在临床工作中，可参照脑出血病因诊断建议流程（图1）完善检查，以更准确地寻找病因。

图1 脑出血病因诊断建议流程

脑出血的治疗

脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数的患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。

内科治疗

 一般治疗

脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理原则同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》。

血压管理

推荐意见：

①应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。

②对于收缩压150~220 mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至130~140 mmHg是安全的（Ⅱ级推荐，B级证据），其改善患者神经功能的有效性尚待进一步验证（Ⅱ级推荐，B 级证据）；对于收缩压>220 mmHg的脑出血患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为160 mmHg（Ⅱ级推荐，D级证据）。

③在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，避免血压波动，每隔5~15 min进行1次血压监测（Ⅰ级推荐，C级证据）。

血糖管理

推荐意见：血糖值可控制在7.8~10.0 mmol/L。应加强血糖监测并相应处理：（1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。

 体温

脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者中出现。入院72 h内患者的发热持续时间与临床转归相关，然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。发病3 d后，患者可因感染等原因引起发热，此时应针对病因治疗。

 药物治疗

（1）止血治疗

推荐意见：重组Ⅶa因子（rFⅦa）治疗脑出血的临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（Ⅰ级推荐，A级证据）。氨甲环酸有助于限制血肿体积扩大和降低早期病死率，但长期获益不确定，不推荐无选择性使用（Ⅱ级推荐，A级证据）。

（2）其他治疗

推荐意见：神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅱ级推荐，C级证据）

病因治疗

推荐意见：

①使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（Ⅰ级推荐，B级证据）。

②华法林相关性脑出血患者可考虑将浓缩型凝血酶原复合物（PCC）作为新鲜冰冻血浆（FFP）的一种替代选择（Ⅱ级推荐，A级证据），同时静脉应用维生素K（Ⅰ级推荐，C级证据）。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，有条件者可应用相应拮抗药物（如依达赛珠单抗）（Ⅱ级推荐，C级证据）。

③不推荐rFⅦa单药治疗口服抗凝药相关性脑出血（Ⅳ级推荐，D级证据）。

④对普通肝素相关性脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。

⑤对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

⑥对于使用抗血小板药物相关性脑出血，不推荐常规输注血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

并发症治疗

颅内压增高的处理

推荐意见：颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（Ⅰ级推荐，C级证据）。需要脱水降颅压时，应给予甘露醇（Ⅰ级推荐，C级证据）和高渗盐水（Ⅱ级推荐，B级证据）静脉滴注，用量及疗程依个体化而定。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ级推荐，B级证据）。对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高（Ⅱ级推荐，B级证据）。

痫性发作

推荐意见：

①不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。

②有临床痫性发作者应进行抗癫痫药物治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

③疑为痫性发作者应考虑持续脑电图监测（Ⅱ级推荐，B级证据）；如检测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。

 深静脉血栓（DVT）和肺栓塞的防治

推荐意见：

①卧床患者应注意预防DVT（Ⅰ级推荐，C级证据）；如疑似患者可做D-二聚体检测及肢体多普勒超声检查（Ⅰ级推荐，C级证据）。

②鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（Ⅳ级推荐，D级证据）。

③瘫痪患者入院后即应用气压泵装置，可预防DVT及相关栓塞事件（Ⅰ级推荐，A级证据）；不推荐弹力袜预防DVT（Ⅰ级推荐，A级证据）。

④对易发生DVT的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），血肿稳定后可考虑发病后1~4 d皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防DVT，但应注意出血的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。

⑤当患者出现DVT或肺动脉栓塞症状时，可使用系统性抗凝治疗或下腔静脉滤器植入（Ⅱ级推荐，C级证据）；合适治疗方案的选择取决于多重因素（出血时间、血肿稳定性、出血原因及全身情况）（Ⅱ级推荐，C级证据）。

外科治疗

脑实质出血

外科手术以其快速清除血肿、缓解颅高压、解除机械压迫的优势成为高血压脑出血治疗的重要方法。

推荐意见：对于大多数原发性脑出血患者，外科开颅手术治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科开颅手术（Ⅱ级推荐，B级证据），微创治疗是安全的、有助于降低病死率（Ⅰ级推荐，A级证据）。

以下临床情况，可个体化考虑选择外科开颅手术或微创手术治疗：

①出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿（Ⅰ级推荐，B级证据）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除（Ⅱ级推荐，C级证据）。

②对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1 cm内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，B级证据）。

③发病72 h内、血肿体积20~40 ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿（Ⅱ级推荐，A级证据）。

④40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，B级证据）。

⑤微创治疗应尽可能清除血肿，使治疗结束时残余血肿体积≤15 ml（Ⅱ级推荐，B级证据）。

⑥病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险（Ⅱ级推荐，D级证据）。

脑室出血

推荐意见：EVD联合rt-PA治疗脑室出血是安全的，有助于降低重症患者的病死率（Ⅰ级推荐，A级证据），神经功能改善有待进一步研究（Ⅱ级推荐，A级证据）；联合腰椎穿刺置管引流有助于加速清除脑室出血、降低行脑室腹腔分流的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）