临床实践指南：成人鼻窦炎更新（2025）

美国耳鼻咽喉头颈外科学会基金会（AAO-HNSF）发布了《临床实践指南：成人鼻窦炎》的更新版本，该指南旨在为临床医生提供基于最新证据的成人鼻窦炎诊断和管理建议。鼻窦炎是一种常见的上呼吸道疾病，约12%的美国成年人每年被诊断患有此病，导致超过3000万次诊断，直接医疗费用超过110亿美元，间接成本包括生产力损失和生活质量下降更是高达120至200亿美元。

鼻窦炎不仅是抗生素处方的主要来源之一，占成人抗生素处方的五分之一以上，而且在临床实践中存在显著的诊疗差异，这使得制定和更新循证指南显得尤为重要。本次指南更新基于2015年版本的修订，纳入了截至2024年3月的最新文献，包括14项指南、194篇系统评价和133项随机对照试验，强调了多学科合作和患者参与的重要性，特别是在诊断准确性、辅助检查的合理使用、药物治疗的审慎选择以及慢性合并症的管理方面提出了新的建议。

在方法学上，本次指南更新严格遵循AAO-HNSF第三版指南制定手册，通过系统文献检索和专家共识相结合的方式形成推荐意见。专家小组由耳鼻喉科、感染病学、家庭医学、过敏与免疫学、高级护理实践和消费者代表等多学科成员组成，通过多次电话会议和一次面对面会议审议每项行动声明。文献检索覆盖了多个数据库和指南平台，包括MEDLINE、Cochrane Library、EMBASE等，最终保留了符合质量标准的文献作为证据基础。每项推荐意见均附有行动声明简介，明确列出了证据质量、置信水平、获益-危害评估、患者偏好角色等内容，并通过指南可实施性评估（GLIA）和多轮同行评审确保推荐的清晰性和可操作性。证据等级根据牛津循证医学中心（OCEBM）标准进行分级，并将推荐强度分为强推荐、推荐和选项三个等级，以反映证据质量和临床应用的确定性。

表1. 指南声明中行动术语的强度及隐含义务水平

指南共提出14项关键行动声明，涵盖了急性与慢性鼻窦炎的诊断、治疗及管理策略。在诊断方面，指南强调应通过症状持续时间和特征区分急性细菌性鼻窦炎（ABRS）与病毒性鼻窦炎（VRS），ABRS的诊断需满足症状持续10天无改善或出现“双相恶化”（初步改善后再次加重）。影像学检查不推荐用于无并发症的急性鼻窦炎，除非怀疑并发症或其他鉴别诊断。对于慢性鼻窦炎（CRS）和复发性急性鼻窦炎（RARS），诊断需基于症状持续12周以上并通过前鼻镜检查、鼻内镜或CT扫描客观证实鼻窦炎症。在治疗方面，指南推荐对无并发症的ABRS患者采取初始观察等待策略（3-5天不予抗生素），仅在症状无改善或加重时启动抗生素治疗，首选药物为阿莫西林（含或不含克拉维酸），疗程5-7天。症状缓解措施包括镇痛药、鼻用皮质类固醇和生理盐水冲洗，其中鼻用皮质类固醇对ABRS和CRS均有小幅症状改善作用。对于CRS，指南强烈推荐生理盐水冲洗和鼻用皮质类固醇作为基础治疗，但不建议常规使用抗真菌药物或生物制剂（除非伴有鼻息肉且既往治疗失败）。生物制剂的使用仅限于CRS伴鼻息肉患者，并在患者教育中明确其角色和限制。此外，指南还强调应对CRS或RARS患者评估慢性合并症，如哮喘、囊性纤维化、免疫缺陷、阿司匹林加重性呼吸系统疾病（AERD）和纤毛运动障碍，这些因素可能影响治疗策略和预后。

在结果部分，指南的各项推荐均基于当前最佳证据，并充分考虑了获益与风险的平衡。例如，观察等待策略可减少不必要的抗生素使用，降低不良反应和耐药风险，而缩短抗生素疗程至5-7天与较长疗程相比疗效相当但不良反应更少。鼻用皮质类固醇和生理盐水冲洗被证实可改善症状和生活质量，尤其在高渗盐水冲洗和术后患者中效果更佳。对于CRS伴鼻息肉患者，生物制剂如dupilumab、mepolizumab和omalizumab可显著改善症状和内镜评分，但成本高昂且需在手术和常规药物治疗失败后考虑。指南还指出，不应将抗生素作为CRS的常规治疗或影像学/手术的前置条件，除非存在急性加重或牙源性感染等特殊情况。此外，过敏和免疫功能检查可作为选项用于CRS或RARS患者，以识别潜在修饰因素并指导个体化治疗。

图. 指南关键行动声明相互关系的算法

综上所述，本指南通过系统回顾和多学科共识更新了成人鼻窦炎的诊断和管理建议，强调循证治疗和患者参与的重要性。推荐意见涵盖了从诊断准确性、药物治疗到慢性疾病管理的各个方面，旨在减少实践差异、改善患者预后并促进抗生素的合理使用。未来的研究方向包括细化诊断标准、优化治疗策略以及探索生物制剂和个体化治疗在鼻窦炎管理中的长期效果和成本效益。

原始出处：

Payne, S. C., McKenna, M., Buckley, J., Colandrea, M., Chow, A., Detwiller, K., ... & Dhepyasuwan, N. (2025). Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis Update. *Otolaryngology–Head and Neck Surgery*, 173(51), 51-552.

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