医疗乱象：国内顶级医院也是过度与延误治疗并存！结友太难了！

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前言：大家都以为医疗是科学，应该是非常严谨的。但其实由于人们对机体本身以及疾病的未知，个体差异非常大，加上指南共识的不一致和临床永远走在总结研究（从而得出结论形成指南共识再指导临床）的前面，所以在实际临床工作中，一是难以完全统一，二是很难说绝对的对与错，三是加入机制体制与医疗以外的因素时，诊疗其实会非常混乱，但却都说不上错误。身在其中，深感无奈！今天分享的这个病例是在国内极顶级的医院看的，建议其排队手术。但我仍觉得风险低可随访，个人觉得是“过度治疗”的；可前几天分享的另一例也是该顶级医院看的，却将明显高风险的病灶因PET考虑炎性而延误长达一年半时间，到了来我院手术时居然已经有淋巴结转移，是为“延误治疗”的。对比之下，似乎也都说不上错误，因为经验、判断与理念不一样，按理说大医院是更先进些的。可事实上临床就是会如此复杂与“混乱”。

病史信息：

基本信息：

女性， 43岁。

疾病描述：

叶主任您好！我前几天在您公众号提问肺结节空泡征的读者。患者女43岁,发现结节到现在3年多。2023年1月新冠复阳后拍CT首次发现8×6mm的磨玻璃结节，后一直复查。2024年9月份换了A医院做复查，可以看到云片，当时医生没有回答我结节的具体情况，只说若要安心可以做手术。当时孩子才3岁，考虑到带孩子就没同意。2025年复查时，原来的结节大小没什么变化外，多了几个小结节，当时医生建议继续6个月复查，其他结节可能是炎症。2026年3月底我喉咙干痒，然后开始咳嗽，咳浓黄痰比较多，主要是白天咳嗽。去医院检查没肺炎，开了一周药吃完咳嗽减轻，也没完全好，后来看中医开了点中药吃，现在喉咙干，不怎么咳嗽了，但每天10-12点间喉咙不顺，咳出来一点稀的黄痰，每天咳出来2-3次。吹空调会有鼻涕也是黄色的。担心是肺结节有问题，也看到有节友分享到有空泡征的结节属于恶性，就马上跑到某医科大学附属医院（B医院）去复查了CT，今天医生答复这种情况 90%是肺癌，大概是MIA，让我排队等住院做手术。或者可以继续6个月复查观察一下。叶主任我这种情况真的是恶性的肺癌吗？您建议是做手术还是继续观察呢？如果做手术大概会采取哪种形式切除？非常感谢您！

影像展示与分析：

主病灶密度非常淡，但轮廓较为清楚。

灶内少许偏高密度，但不至于到纵隔窗可见的程度，磨玻璃密度甚低。

病灶有空泡征，部分边缘似有毛刺，但也是磨玻璃延伸过去的样子，不锐利。

灶内空泡征，整体轮廓清楚，密度甚淡，少许略偏高点状。

病灶瘤肺边界欠清，密度很淡，空泡显僵硬，有点像局部扩张的细支气管似的。因为这样密度的磨玻璃结节不至于有这么强的牵拉力或破坏力导致灶内如此明显的空腔出现。

边上有微小血管稍牵拉贴上结节处，结节密度很淡。

密度很淡，轮廓较清。

边缘部分密度更淡，轮廓仍较清。

左下也有很淡的磨玻璃结节影，轮廓也较清。

2024年9月时的片子也是囊腔灶，也是密度很淡，灶内也有少许偏高密度成分，总体上没有显著进展。

我的意见：

右肺下叶背段磨玻璃密度结节伴空泡征，对比2024年9月份略有进展。但是整体上病灶的密度仍然非常低，中间有小部分略偏高的点状密度，仍然没有达到纵隔窗可见的实性成分。整体轮廓较为清楚，由于密度太低，瘤肺边界显得欠清。加上随访进展甚微，我觉得大概率仍然是肺泡上皮增生或者不典型增生可能性较大。按照中华医学会2025年肺癌诊疗指南中关于筛查发现的肺结节管理意见，即便算它是混合密度，实性成分不足五毫米也是可以常规随访的。所以我认为风险还是很低，不必过于积极手术干预。可以考虑9到12个月复查随访，如果病灶进展并确实风险增加，再考虑干预处理来得及。主要是现在多发结节太常见了，年纪这么轻，密度这么淡，影像当中左侧也有个非常淡的磨玻璃结节影。更不宜过于积极干预。意见供参考！

延误治疗病例情况：

基本信息：

女性， 40岁。

疾病描述：

2024-11-23 本地某市人民医院CT发现肺结节，怀疑恶性。 次日该医院查 CT 增强。后又于2024-12-12 某医科大学附一医院（叶建明注：全国顶级） CT 以及2024-12-17 该医院查 PETCT跟一系列检查后，通知可以随访。 2025-2-25 本地某市人民医院 CT复查，2025-5-28 该医科大学附一医院复查。2026-4-6某大学肿瘤医院CT增强。

影像展示：

上图是2024年11月时的，此层太典型恶性了！只看这一幅图就几乎必为恶性，而且浸润性腺癌。（1）密度：混合磨玻璃且实性成分占比高；（2）边缘：表面不光滑，显得毛糙且瘤肺边界清楚；（3）空泡：灶内有空泡或扩张的支气管；（4）血管征：桔色箭头处有血管进入；（5）整体：整体轮廓清，没有卫星灶，磨玻璃成分浅分叶明显。

这样的病灶居然由于PET提示感染性可能性大而让随访，结果到了今年复查已经成为实性结节！

我当初刚看到2026年的影像时还觉得良恶性不太确定，因为边缘较为平整，毛刺与膨胀性不太显著。但回头看了2024年11月的片子后，那时是多么典型恶性的影像表现呀！最后结友来我们杭州市第一人民医院做了切除，并纵隔淋巴结清扫，居然是低分化腺癌，并有N2转移了！

感悟：

肺结节的诊疗仍有许多困惑与模糊地带，也很难说一定对或一定错，全国那么多医院、那么多专家，观念理念不同很正常，加上我反复说的不同的指南与共识对于手术指征的把握，意见也相差非常大。事后再来要求医生前瞻性判断要都正确是不现实的，也是不合理的。即便作为国内顶级医院，在全国乃至世界范围内都是久负盛名的医院，也会过度治疗与延误治疗并存，更彰显肺结节诊疗的不一致性和复杂性。我们医生无法做到事后绝对正确，但一定要不忘初心、与时俱进，学习理论知识的同时，积累与总结临床经验，并真正将患者的利益放在首位来考虑，患者的利益既包括经济、创伤与心理负担，也包括预后有无差异与干预导致创伤之间的平衡与权衡。

做更纯粹的医生，才能更好的站在患者立场思考与决策！