问诊分析：多发结节决策真的太乱了，这样的病灶是该切还是该随访？

前言：肺多发结节是多原发早早期肺癌（范畴）的太常见了，而且越来越多见。考虑肺癌范畴就马上手术还是先随访？手术一网打尽还是抓大放小？术后要不要基因检测与靶向治疗或化疗等辅助治疗？这些问题在很长的时间内仍将困惑着大家，不同的医生决策与考虑不同的现象仍将持续。我们该听指南还是该听教授？该参考专家共识还是多学科讨论？该以疾病为中心解决它，去除风险，将危险扼杀于萌芽状态，还是将患者整体机体看成一个整体，以影响健康与否为准则个性化决策？我想在指南滞后或规定仍不具体的情况下，任何的决策以对患者“最少干预、最小创伤、最省费用且尽量不影响预后”为原则，那么大的方向就不会错。今天分享的这个病例，两肺多发结节，确实也要考虑多为早早期肺癌，但是否已经需要手术了，手术切哪些而留哪些，这仍是个问题。

病史信息：

基本信息： 

女性， 62岁。

疾病描述：

2025年9月9日体检中查出双肺多发结节，左肺上叶舌段有一个0.87cm结节，服用莫西沙星9天，于10月20日去本地肿瘤医院复查，左肺0.87cm的结节未有变化，胸外科医生建议手术，因无任何症状，决定观察三个月再做ct检查。请叶主任就结节的性质和治疗方向给予指导！谢谢！

希望获得的帮助：

请您判断一下结节性质和治疗建议发及可否去您那治疗？

影像展示与分析：

病灶1：右肺尖淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶2：左肺尖淡磨玻璃结节，轮廓较清，密度很低，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶3：左肺尖磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮不典型增生可能性大。

病灶4：右肺尖极淡且形态不太规则呈线状磨玻璃影，少许纤维增生或肺泡上皮增生均可能。

病灶5：右肺尖稍明显的这处是磨玻璃密度的，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大；

病灶6：左上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶7：右上叶淡而轮廓较清的磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大；

病灶8：右上叶胸膜下淡而较散的磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生或少许慢性炎伴肺泡上皮增生可能。

病灶9：左上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮不典型增生可能性大。

病灶10：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，有点状偏高密度，考虑肺泡不典型增生或原位癌可能性大。

病灶11：右上叶极淡淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶12：右上叶后侧胸下极淡磨玻璃结节，不太成形，也可能是少许慢性炎或纤维增生。

病灶13：左上叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶14：左上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，紧贴胸膜，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶15：右上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。

病灶16：右上叶淡而显模糊的磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能。

病灶17：右上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶18：左上叶磨玻璃结节伴血管进入穿行，整体轮廓清，密度不是很淡，考虑微浸润性腺癌可能性大。

病灶19：右下叶紧贴胸膜磨玻璃结节，密度稍显高，但由于附近间质存在病变，考虑原位癌可能性大，但也可能是炎性的，只是肿瘤的可能性更大点。

我的意见：

两肺多发结节，基本上是磨玻璃密度且多数很淡。相对来说红色的是主病灶，密度略高并伴血管进入，中间有空泡征，但仍说不上有纵隔窗可见的实性成分，我考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大点，近期风险仍不算大，关键是多发，解决此灶并不能一劳永逸；黄色的淡且都小，肺泡上皮增生，或个别不典型增生可能性大；蓝色的密度高，炎性可能性也有，但若其实也是从磨玻璃发展而来，则可能微浸润。总体上，我觉得不能过于积极，先6-9个月复查随访，如果有进展并要风险增加再考虑干预处理，需要处理哪个以及怎么办，届时再评估。意见供参考！

后续交流：

结友说当地三甲医院建议手术：

错吗？当然不错！考虑肺癌，手术当然是正确的，也是可以的。

感悟：

我们先再来复习肺癌诊疗指南中对有关多原发肺癌的诊疗是怎样的意见的，有且只有这么一小段：

如果我们死板的按照这个指南的意见来决策：1、是不是多原发肺癌？当然考虑是的。2、怎么治疗？当然首选手术治疗。3、手术如何决策？原则说“优先处理主病灶，兼顾次病灶，在不影响患者生存及符合无瘤原则的前提下尽量切除病灶，并尽可能保留肺功能”。所以如果考虑右上叶切除（病灶分散且最多，若都能切除得切肺叶）加下叶病灶楔形切除，并同期或分期左上叶主病灶肺舌段切除或大点的楔形切除（共多处），也是符合指南精神的。而且不影响生存（注意只是生存，而非生活质量）。所以在总体是最多“右上叶切除+右下叶楔形切除+左侧肺段加楔形切除（共有4处病灶）”的框架下，不管如何决策选择与切法均符合指南精神，也不影响生存。4、次病灶不切如何？也可以。但指南上说的是“受限于心肺功能”无未能全部切除病灶，那么次病灶是纯GGO时，可以暂不切，而6-12个月随访。所以切部分留部分也是可行的。但这样的指南精神指导下的决策到底是否最为合适，对患者是否最为有利呢？我一直认为：不要针对病灶本身，而是针对疾病对机体造成的影响来考虑干预与否以及如何干预，或切除哪些而保留观察随访哪些。若风险最大的病灶已经不手术可能要转移，影响预后并危及生命，那么显然主病灶是要处理的。但若即使最具风险的主病灶仍是风险低的、磨玻璃密度为主的、影像上符合非侵袭性病变的病灶，不管它是腺体前驱病变还是微浸润性腺腺癌，抑或浸润性腺癌贴壁为主型，均几乎不可能转移，那在多达十几处病灶的情况下，是否有必要考虑恶性范畴就要尽快切除呢？反正又切不光。切光一是肺功能损失过大，二是能长19处，必会再长出第20处与21处，甚至更多处，一网打尽解决不了机体内环境的问题。所以遵循我多年前提出的针对多发结节的“与魔共舞、有限躺平、重点打击”的策略应该是更合理的临床决策。而重点打击的对象则是：风险高的结节。但高到什么程度才算危险大了呢？因指南说实性成分不足25%的几乎不会转移，影像上判断为非侵袭性病变，那么若以此为界是能安全的。其实或许这样的认知以后还会变。