问诊分析：这样的囊腔灶PET阴性也是癌！入院了又让出院随访容易耽误病情，我建议再住回去！

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前言：近日有位问诊的结友，说查出肺部囊腔型病灶本来已经转入胸外科拟手术，结果查了PET-CT未提示代谢增高，且对比前几年这病灶也已经在了，遂建议出院再随访。我看了片子觉得是挺典型的囊腔型肺癌呀！PET-CT以及肺癌七项化验均阴性真的就能排除肺癌予以放心随访不手术吗？我们的医生有时是不是太看重PET-CT以及肿瘤指标的价值了？

病史信息：

基本信息： 

女性，47岁。

疾病描述：

25年12月8日自行发现乳腺有结节，于某大学第一附属医院接诊入院，术前进行常规检查肺部薄层CT时，发现右肺斜裂下有空洞影，壁轻度不规则增厚，周围有磨玻璃密度影，报告提示不排除恶性，于是转至胸外科继续排查。此时、发现21年、22年CT体检时也有此类影像。胸外科主治医生认为目前和22年比有适度变化，不排除恶性。但基于病变位置距离肺门较近，评估无法微创或气管穿刺，建议做PET-CT予以辅助评估及抽血肺癌七项，PET-CT检查后未提示肺部的代谢异常,肺癌七项全部为阴。于是医生建议三个月随访再观察。身体没有基础病，也没有任何咳嗽、胸痛、咳血、不明原因消瘦等现象。

补充：乳腺彩超提示4A的结节，已于2025年12月底在某大学肿瘤医院行空心针穿刺，穿刺病理已排除恶性。

希望获得的帮助：

请主任帮助阅片给予分析诊断！（是否癌症、感染或感染后空洞等；是否需要治疗及治疗方式；若手术需要切除多少肺组织？是否还需放化疗等）给您添麻烦了！

影像展示与分析：

我们先来看2025年12月的影像：

病灶位于右下叶紧贴斜裂处，壁较薄。

但病灶的靠右侧是较厚的壁，而且是磨玻璃密度的，紧邻叶间裂，而且叶间裂略有受牵拉！

上图层面又显得囊壁较薄了，当然仍是不光滑的。

上图绿色箭头处的囊壁厚于其他部分，而且密度显得不纯，较高。桔色箭头处血管贴着囊壁。

血管贴壁，并部分囊壁是混合磨玻璃密度的，厚薄不均。

内壁不光滑，囊壁厚薄不均，密度不纯，血管贴边，磨玻璃成分的边缘毛糙，有细毛刺样征。

毛刺征可见，囊壁有分叶，内壁不光滑，壁厚薄不均。

边缘区域也是磨玻璃成分的，而且瘤肺边界清。

密度不太纯，有小血管走向病灶。

再来看2021年4月时的影像：

磨玻璃偏混合密度，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，灶内有微小血管穿行，以及似乎是小空泡或扩张的细支气管。

病灶囊腔样，壁厚薄不均，密度不纯，表面不平，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

边缘区域也是囊壁不均的，内壁欠光滑。当时的影像更符合典型恶性的囊腔型肺癌，现在的由于整体密度较前略增高，反而磨玻璃的成分不如之前典型了。

我们若再把不同时间段的最明显的层面放一起比较，则是下面这样的：

总体上都是较为典型恶性的影像表现，而且整体是有进展的！

PET-CT检查结果：

报告示右下空洞影壁代谢未见异常，疑良性。

我的意见：

右下这个病灶是囊腔型病灶，壁厚薄不均，边缘有血管进入，即使2021年4月份的也是要高度怀疑恶性的，而且此后随访是进展的，囊壁实性成分明显起来，这是较为典型的囊腔型肺癌的表现。符合我提出提囊腔型肺癌三要素：1、囊壁厚薄不均；2、内壁不光滑；3、血管进入囊壁。再加上整体轮廓清楚。囊腔型肺癌的恶性程度相对于磨玻璃密度非囊腔的要高一点。这种磨玻璃结节的病灶PET不一定会有代谢增高的，但不能就以PET结果除外恶性。当然总体仍不是说必不能再随访，或马上就会转移，毕竟已经这么多年了，但紧贴叶间裂，密度不纯，随访进展，又是囊腔肺癌，我认为还是近期微创手术更为稳妥。意见供参考！

感悟：

PET阴性能排除恶性？这显然是不对的。我们先来看2022年版国家卫健委《肺癌诊疗指南》中有关PET-CT检查方面的描述：PET 是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法，根据NCCN肿瘤学临床实践指南美国胸科医师协会临床实践指南以及国内专家共识，对于下列情况，有条件者推荐使用PET：① 孤立肺结节的诊断与鉴别诊断（≥ 8mm的实性结节、部分实性结节持续存在且内部实性成分≥6mm）；②肺癌治疗前分期，PET 对于淋巴结转移和胸腔外转移（脑转移除外）有更好的诊断效能；③肺癌放疗定位及靶区勾画；④辅助鉴别常规CT 无法判断的肿瘤术后瘢痕与肿瘤复发，如 PET 摄取增高，需活检证实；⑤辅助鉴别常规CT无法判断的肿瘤放疗后纤维化与肿瘤残存/复发，如 PET 摄取，需活检证实；⑥辅助评价肺癌疗效（尤其是分子靶向治疗）。也就是说对于≥ 8mm的实性结节、部分实性结节持续存在且内部实性成分≥6mm做PET检查才有诊断与鉴别诊断的价值。PET的敏感性：对>1cm实性结节的诊断准确率达93.5%，但需注意肉芽肿、炎性结节可能导致的假阳性。而对于亚实性结节，实性成分<8mm的结节敏感性显著降低，磨玻璃结节（pGGN）基本无诊断价值。所以磨玻璃病灶，特别是实性成分少且不成团的，显得比较稀疏松散的阴影，PET-CT几乎没有价值。以此阴性来排除恶性诊断显然是不准确的。而高分辨率CT（HRCT）是肺结节评估的金标准，需采用薄层扫描（层厚<1mm），并重建冠状位和矢状位以全面分析结节形态。CT的动态监测标准中，对于进展的判断则是：结节直径<15mm时，增长≥2mm视为生长性；≥15mm则需体积增加≥15%才定义为进展。本例医生不以肺结节评估的金标准（高分辨率CT）来评估病灶的良恶性，却以花费更大，价值更低的PET-CT来做为辨别良恶性的依据，并以此做出良性可能性大，予以随访的建议。关键是病灶紧贴叶间裂，且囊腔型病灶的风险是高于普通磨玻璃病灶的，过度的随访可能带来不良的后果。