病例分享：随访了五年多的囊腔灶，这种就不要再等了！

前言：查出肺结节没症状，数次复查又常报与前相仿，医生意见也并不一致，反正能吃能睡啥不舒服也没有，是不是就能拖则拖不必管？虽然我常在病例分析中主张相对保守，能熬再熬，但这是有前提的，要风险低，随访稳定，迟开与早点开预计效果相当。而有的病灶放在长时间跨度的随访中来看还是有变化进展并风险增加的话，若位置又不错，那还是又得切的！

病史信息：

主  诉：

发现右侧肺部阴影5年余。

现病史：

患者于5年余前于当地医院体检，行胸部CT提示“右肺结节”，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当地医院建议定期复查，未接受特殊治疗。3周余前患者复查胸部CT提示：右肺中叶外段结节，建议胸外科会诊。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“右侧肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

先来看病灶非薄层上的影像：

我们发现右中叶贴胸膜下囊腔型病灶，表面毛糙，内壁不光滑，囊壁厚薄不均，而且密度也不均匀。

再来看薄层的连续层面：

病灶出现，密度不均，混合密度的。

病灶前侧边像血管似的，右后侧有磨玻璃成分，边缘毛糙。

原来是囊腔灶，内壁不光滑，表面不平，贴胸膜近，囊壁也不太均匀。

囊壁密度较高，胸膜似略有牵拉，整体轮廓清。此视角看囊壁几乎都是偏实性的。

囊壁混合密度，偏磨玻璃，且边缘毛糙。也有一圈密度偏高，表面不光滑。

边缘点的位置磨玻璃成分且似有小蜂窝状。

边缘区淡而不规则。

病灶边缘少许磨玻璃成分，轮廓较清。

再来其他结节：

右肺尖微小实性结节，太小了，没法确定良恶性，但按目前指南或共识肯定能随访。

右上叶类小空泡状结节状，但薄层及连续层面上看并不是典型囊腔灶，似血管略有增粗靠得较近。而且这样的病灶显然一是没有手术指征，二是切下来也很难扪及，三是位置较深，如果顺带切除，肺功能损失并不少，利弊权衡应该不划算，真以后会进展也宁愿后续再干预的。

既往情况：

2020年9月时病灶就明显了，也是囊腔灶，当时最明显层面密度也不太淡，但也说不上目前的实性密度。形态当时主比较符合恶性范畴。

到了2023年3月时病灶的囊壁较前显得略厚，更典型恶性了。

临床考虑：

右中叶病灶囊腔灶，随访进展，若对比最早的2020年与最近的2025年底的，进展情况更显明显。此灶密度不纯，有的层面几乎都是实性了，而且表面毛糙、血管进入囊壁、内壁不光滑、囊壁厚薄不均、整体轮廓与瘤肺边界清，伴轻微胸膜牵拉。由于位置在非常方便楔形切除的位置，考虑至少是微浸润性腺癌，更可能是浸润性腺癌了的，应该切了更放心。如果早在2020年适当随访后仍在就开，那时从影像上判断则更符合原位癌或微浸润性腺癌。

最后结果：

结友最后同意入院听从我们的建议行微创切除，杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术：

镜下见此处略灰白，质稍硬，胸膜稍显皱缩。

病灶表面观，略显灰白，胸膜有所皱缩。

剖面灰白，肉眼看出是像恶性的。

病理出来浸润性腺癌，贴壁60%、乳头型25%，腺泡型15%，中高分化。

感悟：

临床上很容易有两种极端，一种是没有症状不管不顾，觉得反正磨玻璃结节常见，如此例虽按时复诊，但可能是患者自己不想开，也可能医生认为与前相仿可随访，但其实大小变化不大也可以密度有加深增密，风险同样是增大的；一种是微小结节或极淡的磨玻璃结节按指南共识均可随访的，却在到处问诊，无比焦虑，甚至要及早切除。其实也不必的！风险才是干预与否的关键因素，而风险的高低单次看影像上纯不纯，有没有实性成分以及实性成分多少，对比则看进展的有无，进展有无不单只看大小，更要看密度。手术与否除风险以外也是很重要的因素是结节的位置，像今天这例这么好的位置，在中叶转角处，手术切除指甲盖大小一点，早就可以切了！如果早切病理仍是微浸润性腺癌时不是更安心吗？此外次病灶由于不确切、风险仍低，位置不佳，则仍随访更为稳妥。