两腿不等长与过度外翻对臀大肌的影响

2023-11-19 疼痛康复研究 疼痛康复研究 发表于上海

两腿不等长可分为三类,结构性不等长、结构性不等长、先天性不等长。

测量腿长度,通常用卷尺测量,是指从骨盆上的一个点─髂前上棘到内踝长度。

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实际腿部长度的测试,从髂前上棘到内踝

髂前上棘通常被用作骨性标志点,因为不可能在髂骨下触诊股骨,在进行两腿不等长测量之前,对两侧髂前上棘到肚脐之间的距离进行测量是有益的,该测试可以确定患者是否存在骨盆旋转。

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从髂前上棘到肚脐的测量

两腿不等长的类型

两腿不等长可分为三类。

1.结构性不等长:这是骨骼系统实际(或真实)的缩短,一般起因于以下四种情况之一:

先天性缺陷,如先天性髋关节发育不良;

手术,如全髋关节置换(THR);

创伤,如股骨或胫骨骨折;

处于疾病阶段,如肿瘤、关节炎或儿童股骨头缺血性坏死。

现已知儿童骨折后的骨的生长过程持续多年都表现出较快的态势,这可以自然地导致患侧肢体后期在解剖结构上变得更长。

2.功能性不等长:这种不等长可由下肢生物力学改变发展而成。例如,足踝和足等过度外翻或旋后,骨盆侧倾,肌肉不平衡(例如由于臀中肌无力或髋内收肌紧张引起),髋关节或膝关节功能障碍,甚至内部核心单元不稳定等。

3.先天性不等长:如果在病史采集和评估过程中发现患者有显著的先天性的病史,治疗师可能会对患者发生腿部长度差异的病因有所了解。但是,如果治疗师无法确定出现腿长度变化的原因,则该病将被归类为特发性病,这意味着该病是独立发生的,而不是其他条件造成的结果。

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左腿长腿综合征与右腿短腿综合征

评估

当你站立时,力弱的肌肉将表现出它们的状态;当你躺下时,短缩的肌肉将表现出它们的状态。

足和足踝位置

足部和踝关节结构的错误排列会严重影响到腿的长度和骨盆的自然位置。患者最常见的非对称足部姿势被称为足过度外翻。人们普遍认为,当我们事实上表现出真正的腿长差异时,身体会试图通过翻转距下关节来降低足内侧弓来对较长的腿进行代偿。

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过度外翻综合征

外翻的动作被称为三个平面的组合运动,包括踝背屈、外翻和足外展。这种增加的外翻姿势基本上是身体的一种自然代偿机制,目的是在于缩短解剖上相对过长的一侧腿。脚的跖面由成千上万的感觉感受器来协调足的姿势,因此极小的体重转移都将足以使大脑产生代偿反应。

在对侧(较短侧的腿),代偿机制将使足内侧采用一种内翻的姿势(足跖屈、内翻、足内收的三平面运动)。代偿机制改变了足弓的姿势,试图延长明显较短侧的腿。

当治疗师对患者进行评估时,他们需要检查这个代偿模式,因为,如果任其发展,解剖学上长腿侧造成的足外翻过度(后续对侧足的旋后将作为代偿)将导致该侧下肢的内旋和对侧下肢的外旋。这将会影响整个从足一直到枕骨的动力链。

实际腿长度差异与骨盆的关系

由于代偿性机制的原因,髋骨的旋转自然会与腿部长度的差异成对出现。

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长腿侧髋骨的代偿

长腿侧的股骨头会迫使髋骨处于一个向上和旋后的位置。相反,在股骨头较底侧的髋骨位置将下沉,并前旋。

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短腿侧髋骨的代偿

由于这两侧髋骨相互向相反方向代偿旋转,发生了骶骨的运动,整骨疗法的术语称为左-合并-左(L-on-L)骶骨扭转

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左-合并-左骶骨扭转

一个左-合并-左骶骨扭转意味着骶骨沿着左斜轴向左旋转的同时合并左侧屈,这是因为它遵循I型脊柱力学(旋转和侧屈分别发生在相反方向,正如脊柱力学定律)。骶骨扭转合并髋骨旋转这种复杂整合体通常被描述为骨盆扭转,甚至是骨盆侧倾。

实际两腿不等长与躯干和头部之间的关系

左侧髋骨较高的一侧,肩膀的高度较低,对于代偿性功能性脊柱侧凸来说,这是一个常见的结果。然而,一些作者认为这是由主导手的模式造成的。例如,如果你是左撇子,那么左肩可能看起来较低;如果你是右撇子,那么右肩可能会显得较低。

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功能性脊柱侧凸代偿

由于功能性脊柱侧凸递增,右肩较高,你也可能注意到颈椎有一个短的C形曲线,这很有可能会导致斜角肌、胸锁乳突肌、斜方肌上束,也可能有右侧肩胛提肌处于缩短状态并最终进入紧张的姿势。这种典型的肌肉不平衡的话应将有助于保持头部位置的直立与双眼的水平位置。

两腿不等长与步态周期

当我们步行的时候,如果步态周期模式由于实际或显性的两腿不等长而改变,那么较短侧的腿就会感觉它在往下降低,而长腿将通过有点“跳跃”运动来代偿。每走一步,就像走进一个凹坑里,想象以下,每天重复一万到一万五千次,这很容易引起潜在的功能紊乱。

当患者被要求步行时,有时会看到常见的代偿—在短腿的一侧,患者可能会倾向于踮着脚尖,而在长腿的一侧,患者可能有膝屈曲倾向,但上述倾向又因两腿不等长的差异大小而不同。

过度外翻综合征

让我们来看一看另一个表现出腿长度差异的患者的代偿模式。在这个案例中这是一种功能性的两腿不等长,且患者较短侧的腿表现出了距下关节的过度外翻,而不是通过长侧腿外翻来缩短自己的长度。因此,身体会试图通过胫骨和股骨的内旋来代偿。

这将会导致髋骨前旋,反过来又会导致腰椎前凸和随后的下背痛。

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足过度外翻合并胫骨内旋

过度外翻在某种程度上使大多数人存在的普遍现象。最好的鉴定方法是让患者裸足站立。最大的线索是,一个足弓比另一个更低或更平—较低侧的足弓过度外翻。

通过将一根手指放在患者的足弓下很容易确认外翻的程度,注意你的手指能够有多少部分能够放在足弓下,并将结果与另一侧进行比较。

另一个确认过度外翻的测试是,从后侧观察跟腱—你通常会注意到,足弓较低的一侧,足的跟腱会存在一个弓形。当足和踝关节过度外翻时,髋骨通常会进行前旋。

然而,如果我们从另一个角度来看,髋骨的前旋会使足的内侧足弓处于一个过度外翻的姿势。这变成了鸡和鸡蛋谁先谁后的情况,但这无关紧要,因为唯一的考虑就是当下症状是如何表现的。

两腿不等长和臀肌

如果你的较短侧下肢处在一个内收的姿势,那么外展肌群就会被动拉长,随后变现出肌肉力弱,而髋内收肌则会缩短,然后表现出紧张的状态。对于处在外展状态的一侧腿来说,情况是相反的。

左侧髂嵴较高,你会发现左腿看起来更长,合并髋骨后旋,股骨内旋,足外翻。在这种代偿中,左腿将处于内收姿势,以此右腿将处于外展姿势。

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左侧:左腿代偿,髋内收肌和腰方肌短缩且紧张,臀中肌和阔筋膜张肌被拉长而且肌力不足;右侧:右腿代偿,髋内收肌和腰方肌被拉长且肌力不足,臀中肌和阔筋膜张肌短缩且紧张

站立平衡测试

当患者被要求单脚站立并将他们的体重转移到一条腿上且将另一侧膝抬到腰部高度的时候,治疗师需要观察两侧髂后上棘的水平位置。患者应该能够将重心转移到站立腿侧,并能很好地控制该支撑腿侧的臀中肌。

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站立平衡测试(正常)

如果在被抬起测腿的髂后上棘下沉,而不是保持水平,那么可以假设另一侧的臀中肌无法有效控制该抬腿动作;当患者接着通过步态周期时,可能会出现步态模式的改变。

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右侧臀中肌无力的阳性测试,左侧髂后上棘下沉

这种改变的步态模式被称为特百伦氏步态。

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特伦佰氏步态:左侧臀中肌无力

左侧臀中肌无力。如果这一功能紊乱的步态持续时间较长,那么可能会发展为一个代偿性的特佰氏步态。

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代偿性特伦佰氏步态:左侧臀中肌无力

造成这种改变的原因有很多,但其中一个原因可能是髋内收肌的短缩,其中一侧腿处于内收的姿势,这种改变的模式反过来又会导致交互抑制—外展肌特别是臀中肌现在处于一个被拉长的状态,这样会使臀中肌变得无力。

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