对话大咖 | 靖昌庆教授：全程新辅助治疗时代下直肠癌手术决策的平衡之道

靖昌庆教授：局部进展期直肠癌当前的治疗模式是以手术为核心的综合治疗。综合治疗角度来看，国内外主要指南，包括国内的CSCO指南、国家卫健委最新发布的结直肠癌诊疗规范，以及NCCN，ESMO等国际指南，均推荐以新辅助放化疗为基础的治疗方案。目前，传统新辅助治疗在手术前实现的病理完全缓解率约为15%-20%。

近年来，全程新辅助治疗模式的应用日益广泛，其主要目的在于显著提高病理完全缓解率。研究显示，采用长程放疗的全程新辅助治疗可将pCR率提升至27%左右，而短程放疗方案则可达到28%左右。进一步地，随着免疫治疗的引入并与全程新辅助策略相结合，病理完全缓解率更是获得了显著提升，部分研究中甚至可达到50%~60%。病理完全缓解率的大幅提高，为临床决策带来了新的可能性：对于经评估达到临床完全缓解的患者，是否可以选择“观察与等待”（Watch and Wait）策略，从而避免手术？这使更多患者有望在保留器官功能、维持良好生活质量的前提下实现疾病控制。因此，当前临床实践中的核心挑战在于如何准确、可靠地评估治疗后的完全缓解状态。

目前，临床完全缓解的评估主要依据Memorial Sloan Kettering Cancer Center提出的标准，该标准整合了体格检查、直肠指诊、磁共振成像、内镜评估及组织活检等多维度的检查手段。近年来，随着液体活检技术的发展，循环肿瘤DNA（CtDNA）检测在评估分子层面残留病灶（MRD）及预测病理缓解方面也展现出潜在价值，为更精准地判断完全缓解状态提供了新的研究方向。

然而，当前评估临床完全缓解的手段仍面临多重现实挑战。第一，现有评估体系（如磁共振、肠镜、活检等）要求患者每三个月接受一次复查，如此频繁的检查频率对患者的依从性构成了考验。第二，评估的准确性仍有局限：一方面，临床完全缓解并不完全等同于病理完全缓解；另一方面，即便是严格依据现有标准评估为临床完全缓解的患者，仍有约1/4病例会出现局部复发，尤其是免疫治疗后，磁共振等影像学评估存在一定误差，可能高估缓解深度。若患者在观察等待期间复发，即便后续再行挽救性手术，其远期生存仍可能受到显著影响——近期研究也证实了这一点，这与早期认为“复发后再手术对生存无影响”的观点有所不同。

因此，当前的核心在于能否对临床完全缓解状态进行精准判断，这直接决定了后续治疗策略的选择。目前，基于现有循证医学证据，国内外指南仍将根治性手术作为首要推荐。在临床实践中，可在此基础上进行个体化决策：若患者严格符合临床完全缓解标准，可谨慎考虑观察等待策略并辅以严密随访；若仅达到“接近完全缓解”状态，则应更积极地建议手术治疗，并将手术的优先级提高，以最大程度保障患者的长期生存获益。