蒽环类药物在不同恶性肿瘤中的应用价值

2020-08-06 Marie 肿瘤资讯

蒽环类药物在肿瘤内科治疗中广泛应用,是具有代表性的细胞毒类药物。过去几十年中,虽然靶向药物、免疫治疗药物等为肿瘤治疗带来了新的突破,但是蒽环类药物仍然在乳腺癌、肝癌等很多实体肿瘤和多发性骨髓瘤(MM)

蒽环类药物在肿瘤内科治疗中广泛应用,是具有代表性的细胞毒类药物。过去几十年中,虽然靶向药物、免疫治疗药物等为肿瘤治疗带来了新的突破,但是蒽环类药物仍然在乳腺癌、肝癌等很多实体肿瘤和多发性骨髓瘤(MM)等血液系统恶性肿瘤治疗中扮演着重要角色。为了探究蒽环类药物在乳腺癌、肝癌以及多发性骨髓瘤(MM)等不同恶性肿瘤中的应用价值,邀请到中国科学院大学附属肿瘤医院黄平教授、浙江大学医学院附属第一医院朱俪教授和浙江大学医学院附属第一医院聂春晖教授分别围绕蒽环类药物在乳腺癌辅助化疗中的地位、多发性骨髓瘤(MM)的初始治疗以及晚期肝癌的化疗方案选择等进行了专题分享。

蒽环类药物在乳腺癌的治疗中仍处于基石地位

蒽环类和紫杉类药物在乳腺癌的治疗中均处于基石地位。蒽环类药物的治疗历史非常久远,EBCTCG荟萃分析显示,标准AC方案(多柔比星+环磷酰胺)与CMF方案(环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶)疗效相当,而其使用更方便,加强蒽环疗程的CAF/CEF方案优于AC/CMF方案,显示蒽环类是高效的乳腺癌化疗药物。目前认为,单用紫杉类可能替代蒽环类的研究主要是BCIRG 006和US Oncology9375试验。前者入组了3222例HER2阳性早期乳腺癌,随机分为AC-T、AC-TH及TCH 3组,中位随访65个月,化疗联合H方案治疗的无病生存期(DFS)和总生存期(OS)均显着优于AC-T方案,AC-TH方案与TCH方案疗效间无显着性差异。该试验结果显示AC-TH与TCH两组的事件数均较低,尚不足以比较差异。从生存曲线上看,AC-TH方案有优于TCH方案的趋势,目前得出TCH与AC-TH等效并没有可靠的依据。而虽然US Oncology9735研究确实证实了TC方案的有效性,但该研究仅能说明TC方案是一个不错的备选方案,并不能因此否定蒽环类联合紫杉类方案的效果。尽管紫杉类药物和靶向治疗极大地提高了乳腺癌治疗的有效率,但目前的数据尚不足以支持彻底摒弃蒽环这一类有较强抗乳腺癌活性且副作用在可控范围内的经典药物。特别在晚期乳腺癌中,对于既往经蒽环类药物治疗的患者,在紫杉类药物治疗失败的情况下,蒽环类药物的再使用也是一种重要的选择。

蒽环类药物用于乳腺癌辅助治疗的临床经验

CMF方案是首个提高乳腺癌生存的辅助化疗方案,而AC方案相对于CMF方案应用更加简单、疗程更短(AC方案 4个周期vs CMF方案 6个周期),因而逐渐被广泛接受为早期乳腺癌治疗的基础方案。20世纪90年代以来,紫杉类药物逐渐在临床上显示出其显着疗效,但大多是在含蒽环类药物方案基础上联合或序贯。既往含蒽环类药物的方案常用的有 CAF 和 CEF 方案,目前常用AC 和 CE 方案,但并无严格比较两种方案哪个更好。目前关于含蒽环类药物辅助化疗的最佳疗程尚无明确结论,不同临床研究中的方案疗程各异。临床医生可依据循证医学证据、复发风险高低、患者心脏基础情况等决定治疗方案。辅助化疗方案的剂量要尽量足,有条件的情况下可进行密集治疗,密集治疗可带来患者的生存获益。使用前可进行病史采集、检测肝肾功能和电解质情况、评估心脏功能,使用过程中监测心脏功能。如果采用密集方案则要预防性地使用升高白细胞的药物治疗,必要时使用心脏保护药物。在这种情况下,临床使用蒽环类药物较安全。

蒽环类药物用于乳腺癌新辅助治疗的临床经验

蒽环类同样是乳腺癌新辅助化疗方案中的重要药物,它可增加病理完全缓解(pCR)率;与辅助化疗类似,无论是HER2阴性还是HER2阳性乳腺癌,目前新辅助化疗大多是在含蒽环类方案基础上联合或序贯紫杉类药物以增加pCR率。含蒽环类的TEC方案较不含蒽环类的TC方案的生存结果更佳,pCR率有更高的趋势,在三阴性乳腺癌亚型中尤其突出。虽然目前部分新辅助治疗研究进行了不含蒽环类方案的尝试,如在HER2阳性乳腺癌中,双靶向药物联合紫衫类药物,但可能主要是靶向治疗起作用,并不能完全体现化疗的作用。另外,针对HER2阴性乳腺癌,远期生存结果尚不成熟。结合这两方面,说明新辅助化疗完全摒弃蒽环类药物尚依据不足。充分地评估有效性和安全性的情况下,在新辅助治疗过程中联合使用紫杉类和蒽环类非常常见和安全。

多发性骨髓瘤(MM)的初始治疗

MM的治疗发展历程回顾

多发性骨髓瘤(MM)是血液系统第二大常见恶性肿瘤,约占10%。我国当前MM发病率呈逐年增高趋势,且平均发病年龄日趋年轻化,既往MM主要发生于高龄患者。最新数据统计,中国MM发病率为1.6/10,0000。回顾MM治疗方案的发展历程,总体可分为三个阶段:首先是传统化疗时代,其次是造血干细胞移植时代,最后是新药时代。三个时代并没有完全割裂开来,而是相互贯穿连接。从20世纪60年代传统的马法兰联合糖皮质激素,到80、90年代强化疗序贯自体造血干细胞移植,再到2017年开始的硼替佐米、沙利度胺、来那度胺、卡非佐米、Dara单抗等新药的出现,MM治疗进入靶向治疗时代。由于国内上市时间相对较短,新药的可获得性和价格优势不及传统化疗。随着医保政策的逐年改进,国产对应药物的研发,目前新药治疗MM的整体价格趋向平民化,基本上大部分人都能承受。目前来说硼替佐米、来那度胺和地塞米松三者为主的治疗方案可以被大多数患者所接受。如果经济情况较差,则可以考虑选择其他药物。

MM当前治疗指南策略的要点更新

结合目前最新指南,关于MM初诊患者的治疗原则和策略主要为以下方面:首先,对于无症状的MM患者,暂不推荐进行治疗;对于高危冒烟型MM患者,可参考患者治疗意愿综合考虑或者进入临床试验;对于孤立性浆细胞瘤,首先考虑对受累病灶进行≥45Gy的放疗治疗,若患者临床症状不能耐受,如过于疼痛,也可以考虑手术治疗,如果进展成MM,则按照MM治疗方案进行治疗。MM患者如果出现了CLAB症状或SliM表现,应考虑启动整体治疗。如果患者年龄小于65岁、体能状况比较好,或虽然大于65岁但全身体能状况良好,诱导治疗有效后,后续建议进行自体造血干细胞移植。当前一线诱导方案是蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松三药联合为主的方案。诱导治疗有效后主张早期序贯自体造血干细胞移植,特别是对于中高危患者,更有治疗意义。自体造血干细胞移植前需要进行干细胞的动员,动员方案可以采用大剂量的环磷酰胺联合粒细胞刺激因子或CXCR4拮抗剂。预处理常用方案为马法兰140-200mg/m2。对于高危患者,可以考虑在第一次移植后6个月内进行第二次移植。移植后是否需要巩固治疗目前存在一定争议,自体造血干细胞移植后可根据危险度分层采取不同策略。对于高危患者,可以进行巩固治疗。巩固治疗一般采用既往治疗有效的方案2-4个疗程后进入维持治疗阶段。对于不进行巩固治疗患者可直接进入维持治疗。对于年轻合并高危因素的患者,若有合适供者,也可以考虑进行异基因造血干细胞移植。对于不合适接受自体造血干细胞移植的患者,如果诱导方案有效,建议继续使用该方案,随后进入维持治疗。维持治疗可以选用来那度胺、卡非佐米、伊沙佐米,甚至沙利度胺等。对于高危患者,建议使用一种蛋白酶体抑制剂维持治疗2年或以上,也可以两药联用。但不推荐单独应用沙利度胺作为维持治疗方案。

晚期肝癌的化疗方案选择

肝癌TACE治疗的应用现状及影响TACE疗效的因素

肝细胞性肝癌(HCC)是最常见恶性肿瘤之一,大部分患者确诊时已是中晚期,丧失根治性治疗机会。经肝动脉化疗栓塞术(TACE)是不可手术切除的中晚期肝癌患者的首选治疗方法,疗效非常明确。根据国际权威的巴塞罗那临床肝癌分期(BCLC),TACE主要应用于BCLC B期患者,国内部分BCLC C期的患者也在接受TACE治疗。总体而言,TACE效果不错。谈到影响TACE疗效的因素,目前多提倡精准栓塞,TACE术者的操作技术可能会影响治疗效果。另外,化疗药物、栓塞材料均可能对治疗结果产生影响。

晚期肝癌TACE治疗化疗药物的选择

在TACE治疗中,化疗药物的应用起了非常重要的作用。选择哪种化疗药物进行栓塞能达到较好的疗效是临床医生常考虑的问题。对于化疗药物的选择,各个中心都有自己的经验,选择上存在差异。但目前为止,最经典的还是表柔比星类药物,如法玛新等。当然其他可供选择的药物还包括丝裂霉素C、顺铂、注射用三氧化二砷、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、雷替曲塞、羟基喜树碱(HCPT)等。目前,无论哪种化疗方案,含表柔比星和奥沙利铂在内的方案较经典,单药治疗方案基本以表柔比星(如法玛新)为主。尤其是在载药微球栓塞(DEB-TACE)中,表柔比星类药物的载药率较高,相对而言疗效较好。

黄平 教授,中国科学院大学附属肿瘤医院(浙江省肿瘤医院)乳腺肿瘤内科 副主任医师,浙江省肿瘤医院台州院区(台州市肿瘤医院)肿瘤内科主任,毕业于浙江大学临床医学本硕七年制专业。主要从事乳腺癌内科的临床工作,具有比较丰富的国内和国际多中心新药临床试验经验,擅长乳腺癌术后辅助规范化治疗和晚期乳腺癌的内分泌和靶向治疗以及化疗。发表国内核心期刊及SCI论文数篇,主持厅级课题2项。2016年10月-2017年03月 国家食品药品监督管理总局药品审评中心(CDE) 挂职担任审评员工作。浙江省康复医学会肿瘤康复专业委员会青年委员。

朱俪 教授,浙江大学医学院附属第一医院 血液科 主治医师,主要从事血液系统恶性肿瘤的临床诊治工作 ,以第一及参与发表sci论文近10篇 ,参与多项国家及省级自然科学基金研究。

聂春晖 教授,浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰介入中心 主治医生,浙江省抗癌协会肿瘤介入专委会青委委员,美国克利夫兰医学中心进修医生,黄平教授:蒽环类药物在乳腺癌辅助化疗中的地位。



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  1. 2020-08-07 ms2000000866369252

    谢谢

    0

  2. 2020-08-06 胃肠外科

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