适时透析，造瘘机不可失
2012-07-02 范振光 医学论坛报
据最新统计，中国目前约有9800万人正面临糖尿病威胁，终末期肾病发病率已达约200万人，其中30%～40%为糖尿病肾病（DN）患者，现已进行透析登记的患者达28万余人, 其中腹膜透析患者近3.2万。DN主要病理改变是肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变，当肾小球滤过率（GFR）＜60ml/min·1.73m2，临床出现持续蛋白尿、水肿、高血压、GFR降低，最终导致肾功能衰竭，伴随肾功能
据最新统计，中国目前约有9800万人正面临糖尿病威胁，终末期肾病发病率已达约200万人，其中30%～40%为糖尿病肾病（DN）患者，现已进行透析登记的患者达28万余人, 其中腹膜透析患者近3.2万。DN主要病理改变是肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变，当肾小球滤过率（GFR）＜60ml/min·1.73m2，临床出现持续蛋白尿、水肿、高血压、GFR降低，最终导致肾功能衰竭，伴随肾功能逐渐减退，心脑血管发病风险和死亡率明显升高，并成为糖尿病患者主要死亡原因之一。
——那宇
多措并举，延缓肾病进展
有效延缓DN进展的措施（来自DETAIL和IDNT大规模对照研究结果）
严防低血糖发生
DN早期应着手于糖尿病有效治疗，控制好血糖，如调整饮食、体育锻炼、口服降糖药，效果不佳时及早应用胰岛素。
肾功能受损会影响胰岛素降解，DN患者对低血糖很敏感，降糖治疗应首先对肾功能进行评估，在GFR<30ml/min·1.73m2时极易发生低血糖。因此，DN患者应严密监测血糖并相应减少降糖药物剂量。
美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）在显示强化降糖能长期降低高血糖的肾脏损害同时还表明，在肌酐＞3 mg/dl、GFR＜5 ml/min时，增加降糖治疗强度对患者预后无明显改善。
因此，对于DN后期接受胰岛素治疗的患者，须注意给药个体化、精细化，预防低血糖发生。
血压控制首选ACEI/ARB
目前ADA推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）作为DN一线降压药物，很多研究表明上述两种药物均具独立肾脏保护作用。另外，孔兹（KUNZ）等的荟萃分析表明，ACEI联合ARB对于降低伴或不伴糖尿病患者蛋白尿比单一用药更有效。
英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）表明，较低血压组蛋白尿和肌酐并没有更优越改善。但ONTARGET研究显示，若收缩压≤130 mmHg，死亡风险会增加。
我们不推荐将患者血压控制在较低水平，因其不利于心肌再灌注，增加心血管风险，所以目标血压一定要个体化，要把心血管疾病、潜在的体位性低血压、患者肾功能情况考虑进去。另外，在使用上述药物时，应监测肌酐和尿量，预防急性肾损伤发生。
肾脏替代治疗
DN并发症较多，尿毒症中毒症状、少尿等出现较早，加上血管条件差，故透析治疗开展宜早。大多数学者主张DN患者透析开始时间早于非DN患者，当血肌酐420 μmol/L，内生肌酐清除率10～15 ml/min、高度水肿、电解质紊乱或尿毒症症状明显时即可考虑透析治疗。
目前终末期糖尿病肾病的肾脏替代治疗主要有两种——长期规律血液透析和持续不卧床腹膜透析，选择何种方式有赖于肾科医生对患者自身条件和所处环境的判断，如患者全身状况、血管条件、生活能否自理、居住地点与医院距离以及家中卫生情况等等。
值得注意的是，肾脏替代治疗虽明显改善患者预后，但其生存率仍明显低于非DN患者；另外，无论采用何种透析治疗都应把握个体化原则。
研究报告透析治疗中发生高血压占63.0%、低血压占24.7%、无症状性低血糖占20.6%、昏迷占9.6%、心律失常占5.5%、失衡综合征占2.7%、心搏骤停占1.4%，其他并发症还包括心血管疾病、感染、骨病等。如何处理好上述并发症是提高DN透析患者生存质量和生存率的关键。
血液透析：评估病情 预先造瘘
病例：患者男，64岁， 8年前体检发现血糖高,空腹血糖8 mmol/L，未予有效治疗,空腹及餐后血糖10～15 mmol/L。2年前因脑梗死入院治疗时发现肾功能减退，血尿素氮14.7 mmol/L,血肌酐252 μmol/L,GFR 30 ml/min·1.73m2，经胰岛素治疗后血糖控制仍不理想，患者拒绝动静脉内瘘手术准备。1年前因高钾血症急诊入院，由于没有血管通路准备，行临时血管通路（股静脉穿刺）透析治疗，此时患者已处于终末期肾衰。1月前曾发生脑出血，经治疗好转，出血灶全部吸收，目前常规血液透析治疗中。
上述病例带来的教训除了早期血糖未控制、应用胰岛素治疗后血糖仍未达到理想水平而导致DN发生外，我们还应认识到由于患者未遵从医生意见而丧失了动静脉内瘘手术的准备时机，发生终末期肾衰时只能行临时血管通路，由于DN未得到控制，最终导致了脑血管并发症的发生。
良好的血管通路是血液透析成功的保障，由于糖尿病患者常合并血管病变，故造瘘手术宜早进行，这需要临床医生有一个预知判断，如果考虑到患者在一年内须接受肾脏替代治疗，就应先做好动静脉内瘘的吻合术。
DN患者血液透析注意事项 ① 每次透析前必须用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净，穿刺前对内瘘必须进行评估。② 治疗结束后，穿刺点采用纱布卷压迫止血，以食指及中指压迫穿刺点上缘及下缘，手臂可略微抬高，以减少静脉回流阻力、加快止血。加压止血力度适宜，以不渗血及能扪到震颤和听到血管杂音为宜，时间为5～10 min。③ 日常动静脉内痿自我护理及预防血栓形成和感染：针对DN患者血管的特殊性，避免瘘管受压；当出现皮下血肿或血管硬结时，可外涂多磺酸黏多糖乳膏按摩后热敷或行理疗，指导患者自我检查血管非常重要。④ 透析应保证水分和溶质充分清除，每周3次较为适宜，不宜采用短时透析。⑤ 此类患者血液多处于高凝状态，肝素剂量要大于非糖尿病透析者，且须动态监测凝血时间，个体化调节肝素用量。
DN患者血液透析主要不良反应应对 ① 低血压：老年、低蛋白血症、严重贫血、腹水、胸水、心包积液等常是导致低血压的重要诱因，透析中处理低血压的方法包括准确确定干体重、及时补充血容量、低温、延长透析时间、降低超滤速度、改换透析模式（高通量或在线血液透析滤过模式）、应用血管活性药物等。患者透析间期控制体重增长应＜2 kg，以减少单位时间内超滤量过大对血压的影响。② 低血糖：由于透析可清除胰岛素聚合物，改善胰岛素抵抗，故透析后周围组织对胰岛素敏感性增强，并且DN患者对低血糖的反射调节能力减弱，在血液透析中常发生无症状低血糖反应。因此，医生须精细调节胰岛素用量，以使其较基础量减少1/3，血糖控制目标达到空腹血糖8.25～11.1 mmol／L，餐后2 小时血糖11.1～16.5 mmol／L。在透析过程中需要动态监测血糖，透析后血糖不应高于8.8 mmol/L。
腹膜透析：多聚葡萄糖腹透液有望用于临床
优点 ① 不增加心脏负荷及应激反应，适合心血管功能不稳定DN患者；② 能较好控制细胞外液容量和血压；③ 可腹腔注射胰岛素；④ 不需要特殊设备，家中可进行，易于掌握。是目前快速解决偏远、贫困地区尿毒症患者不能进行肾脏替代治疗的主要方式。
不足 某些患者因长期吸收大量葡萄糖而发生肥胖和高血脂，国外已有针对这一问题生产的腹透液用于临床，如百特公司生产的麦烤糊精腹透液，以谷物淀粉中提取的多聚葡萄糖作为渗透剂，多聚葡萄糖分子量大，吸收率低，产生稳定持久（8～l2小时）超滤功能，在总体渗透压与血浆相同的情况下使用，且超滤衰竭及腹膜炎时仍能维持有效超滤作用，估计在不远的将来，国内也能将其用于临床。
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