甲状腺癌：儿童发病节节攀升 成人却是过度诊断？！
2019-05-25 鲸鱼 医学界内分泌频道
儿童及青少年分化型甲状腺癌发病以每年4.43%的速度递增，不能完全归结于影像筛查技术的进步，而可能与环境以及其他因素有关。
1过度诊疗：甲状腺癌发病率真的在上升吗？
近年来，成年人甲状腺癌的发病率不断上升，年龄标准化后的统计数据显示，全球2006-2016年成年人的甲状腺癌发病率增长了50%，在所有的癌症中涨幅最大。然而甲状腺死亡率却并没有应声上涨。2016年发表于NEJM的述评认为这一现象与过度诊断有关；2018年NEJM再次发表述评，指出了这一过度诊断可能会进一步导致过度治疗——究竟是环境让我们更容易得癌了，还是我们过度筛查了？——对于成人而言，这一问题的答案似乎是技术的进步。
然而，儿童和青少年中也同样存在甲状腺癌发病率上涨的问题。在过去的几十年中，儿科甲状腺癌的发病率同样也在不断攀升，美国儿科甲状腺癌仅占所有甲状腺癌的2.3%，2001-2009年的发病率为6.83例/100万人——不过，同样的问题，答案却似乎有所不同。
在成人中，偶然发现的分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer， DTC）很可能是较小的早期肿瘤，而较大的晚期肿瘤更容易出现症状，也更容易被临床检测。因此，肿瘤大小和发展阶段可用来区分肿瘤被检测到的原因。究竟是由于出现了特定的具体症状，或出现了可触及的颈部病变而在临床被检测到；还是由于医学监测手段的进步，人们筛查意识的增强，导致筛查阳性率增加而被检测到。然而，同样的事情可能并不会在儿童和青少年中发生，他们并不会像成年人一样会去筛查甲状腺结节，对于颈部的检测通常是用于其他目的。不太可能由于过度筛查导致过度诊断，因此儿童和青少年甲状腺癌的发病率增加的背后可能另有隐情！
最近的研究就指出，影像筛查技术的进步不能完全解释美国儿童或青少年分化型甲状腺癌发病以每年4.43%的速度递增，或与环境以及其他因素有关！
2儿童甲癌：技术进步不足以解释发病增加！
一项来自法国法国辐射防护与核安全研究院和美国国立癌症研究所的研究，使用1998-2013年美国39个癌症登记处的数据估算了0-19岁儿童及青少年DTC的年龄标准化发病率（ASRs）以及原发性DTC发病率的年度变化率（APCs）。
结果发现，在1998-2013年期间美国共出现了7296名儿童或青少年DTC，ASR为6.66/100万人。其中包括6652例甲状腺乳头状癌病例（91%），ASR为6.06例/100万人，以及644例甲状腺滤泡状癌病例（9%），ASR为0.59例/100万人。其中，女孩的病例占到83%，共计6028例，ASR可达11.3例/100万人；15-19岁的病例占76%，共计5578例，ASR为20.1例/100万人；非西班牙裔白人的病例占据68%，共计4990例，ASR为7.67例/100万人。这三类人群是儿童和青少年DTC最主要的发病人群。
在1998-2013年的16年间，其中约一半的病例集中在了研究的最后6年，2013年的病例可达达599例，占比8.21%。随着时间的推移，儿童和青少年DTC的发病率不断增高。从1998年的4.77例/100万人（95%CI 4.26-5.33例/100万人）增长到了2013年的8.82例/100万人（95%CI 8.13-9.56例/100万人），每年的APC为4.33%（95%CI 3.74%-5.13%）。
DTC发病率的增长主要是由于甲状腺乳头状癌的增长所推动（APC 4.65%， 95%CI 3.87%-5.43%），不过甲状腺滤泡状癌同样为此做出了贡献（APC 2.08%， 95%CI 0.41%-3.78%）。进一步的分析显示，从1998-2013年期间，仅有10-19岁的人群DTC的发病率显着增加（APC 5.44%， 95%CI 4.19%-6.70%），在不同性别以及不同种族中均观察到了ASR的增加。
出乎研究人员意料之外的是，虽然局部肿瘤的发病率随着时间的推移明显增加（APC 4.06%， 95%CI 2.84%-5.29%），然而局部侵袭性肿瘤（APC 5.68%， 95%CI 4.64%-6.73%）和远处转移的侵袭性肿瘤（APC 8.55%， 95%CI 5.03%-12.19%）的发病率反而增长得更快。不过，尺寸小于1cm肿瘤（APC 9.46%， 95%CI 6.13%-12.90%）的发病率则高于尺寸大于2cm的肿瘤（APC 4.69%， 95%CI 2.75%-6.67%）。
研究人员认为，成年人中的DTC发病率增加可能与超声检查和细针穿刺活检的广泛使用有关，但儿童和青少年中DTC的发生率和肿瘤大小都在增加，远处转移肿瘤的APC甚至高于局部或局部侵袭性肿瘤。因此，儿童和青少年DTC发病率的增加可能并不完全是检测手段的进步所造成。
研究人员指出，肥胖、激素和其他生理因素可能也会导致DTC的发病率的增加，遗传因素或遗传-环境因素的相互作用可能也与之有关。这一研究中观察到了大多数儿童或青少年DTC的发病率在10岁之后，并且与种族或性别无关，因此环境因素或行为因素可能与DTC发病率的增长更为相关。研究显示，肥胖率的增长能够解释部分DTC发病率的增加。同时其他环境因素，如杀虫剂、双酚A、高氯酸盐和多聚二苯醚等内分泌干扰化学物质也可能是DTC的潜在危险因素，可能会影响甲状腺激素的代谢。
3评论质疑：究竟什么推高了儿童甲癌发病？
在研究发表的同时配发了两篇评论文章，其中一篇来自于宾夕法尼亚大学医学院的David Goldenberg， MD。作者认为，虽然甲状腺癌的过度诊断肯定会发生，但这并不能免除我们寻找甲状腺癌真正上升原因的责任。因此，我们需要找出可能导致甲状腺癌真正增加的因素，并区分哪些因素分别会导致惰性甲状腺癌或侵略性甲状腺癌的增加。
另外一篇评论文章则由来自美国埃默里大学的医学博士Amy Y. Chen，和来自达特茅斯研究所医学博士Louise Davies联袂带来。作者批判性地指出，虽然研究中提到“儿童通常不会进行颈部CT检查”，但实际上儿科患者接受CT的比例在1996-2010年间增长了1倍多。研究也发现大约一半的病例是在研究的最后6年诊断出来的，这恰恰证明了影像学手段的使用在一定程度上推高了儿科甲状腺癌的发病率。
同时，由于诊断手段敏感性的增加，原本被诊断为局部肿瘤的病例可能会被诊断得更为严重，从而导致了研究中发现的“侵袭性肿瘤发率增长更快”的现象。因此，作者认为这一研究的结论并不完全可靠，儿童以及青少年DTC发病率的增加完全也有可能和成年人中的情况相似，是由影像学诊断手段的进步所导致的。
实际上，在福岛核电站事故发生之后，大规模的筛查的确导致了儿童甲状腺癌的发病率增加。然而，这些儿童遭受到的辐射程度很低，几乎不能认为在事故发生如此之短的之间之后就导致了肿瘤的发生。这些儿童的甲状腺癌发病率增加也有可能是不必要的筛查所导致的。
评论作者继续指出，当疾病的死亡率很低，但却有很高的亚临床流行率时，医生有保护患者免受过度诊断和过度治疗困扰的责任。我们首先需要找到发病率攀升的原因，目前尚不能将过度诊断排除在外。不过，如果的确存在其他原因能够导致发病率的真实增长，那么我们也需要找出这一真正的原因。
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