这两例糖尿病足病患者看起来情况差不多，结局为何截然不同？
2019-05-30 石鸿雁 朱平 许樟荣 中国医学论坛报今日糖尿病
患者男性，68岁。2型糖尿病病史22年，合并周围神经病变、周围血管病变、视网膜病变。高血压病史11年。冠心病病史16年，15年前曾行冠状动脉旁路移植术（CABG），11年前行冠脉支架置入术，8个月前行冠脉支架置入术。3年前有脑梗死病史，目前遗留有左侧肢体麻木。反流性食管炎病史2年。目前用“预混胰岛素1日2次+阿卡波糖、二甲双胍”治疗。3个月前于当地医院行左足拇趾嵌甲治疗后，出现直径约牙签样大小破溃
病例1
病史
患者男性，68岁。2型糖尿病病史22年，合并周围神经病变、周围血管病变、视网膜病变。高血压病史11年。冠心病病史16年，15年前曾行冠状动脉旁路移植术（CABG），11年前行冠脉支架置入术，8个月前行冠脉支架置入术。3年前有脑梗死病史，目前遗留有左侧肢体麻木。反流性食管炎病史2年。目前用“预混胰岛素1日2次+阿卡波糖、二甲双胍”治疗。3个月前于当地医院行左足拇趾嵌甲治疗后，出现直径约牙签样大小破溃，给予“莫匹罗星软膏”外用后未见好转，拇趾逐渐出现红肿，局部换药、抗感染治疗后未见明显好转，窦道较前变深。遂就诊于我院。
查体
双下肢轻度水肿，右下肢为著。双足干燥，左足前掌及拇趾红肿，可见直径约牙签样、深约1 cm窦道，可见脓性分泌物，痛感明显。双足足背及胫后动脉搏动消失。右足干燥，无破溃，足背及胫后动脉未触及。
诊疗经过
2型糖尿病足病伴感染（右Wagner2级）、周围血管病变、周围神经病变、糖尿病视网膜病变；冠心病；脑梗死后；高血压病；下肢动脉硬化闭塞症。入院后给予制动、局部换药、抗感染、改善循环、扩血管治疗后，患足明显好转，干燥，无明显破溃及分泌物。治疗14天后出院（图1、2）。
病例2
病史
患者男性，64岁。明确诊断为“2型糖尿病”10年，合并周围神经病变、周围血管病变、视网膜病变、肾病。高血压、冠心病、慢性支气管炎。1个月前患者右足拇趾出现皮肤破溃，于北京某三甲医院诊断为“甲沟炎”，建议转我院就诊，患者未予以重视。皮肤破溃面积增大，拇趾逐渐发黑，伴有恶臭。4天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰、发热伴畏寒，喘憋及不能平卧1天，就诊于某市三级医院，诊断为肺部感染、心力衰竭，予以抗感染、扩冠、利尿等对症治疗，病情稍好转后入我院。
辅助检查
血白细胞23.9×10^9/L，中性粒细胞百分比91.9%；糖化血红蛋白（HbA1c）10.6%。血红蛋白87.0 g/L。C反应蛋白160 mg/L。红细胞沉降率92 mm/h。白蛋白24.5 g/L。脑型钠尿肽（BNP）11000 pg/ml。D-二聚体1760 ng/ml。尿微量白蛋白299.1 mg/g。心电图示心房颤动。胸部CT提示双肺微结节，肺气肿，右上肺钙化灶，纵隔钙化灶，双侧胸腔积液。
查体
双下肢中度水肿。右足干燥，红肿，皮温明显高于对侧，足背动脉及胫后动脉未触及。拇趾发黑，伴有恶臭，可见直径约1.5 cm×3 cm鱼口状窦道，可见大量脓性分泌物，探及骨质。
诊疗经过
入院诊断：① 2型糖尿病足病伴感染、足趾坏疽；② 糖尿病合并周围血管病变、周围神经病变、视网膜病变、肾病、慢性肾功能不全；③ 肺部感染；④ 冠心病、心功能不全；⑤ 心房颤动；⑥ 胸腔积液；⑦ 高血压；⑧ 慢性支气管炎；⑨ 低蛋白血症；⑩ 贫血。入院后给予利尿、抗感染、平喘、化痰、补充蛋白治疗，肺部感染、心功能不全明显好转。2月6日行拇趾截趾术，2月17日、3月2日行创面清创术。目前空腹血糖6~8 mmol/L，餐后血糖7~11 mmol/L；白细胞8.8×10^9/L，中性粒细胞百分比42%；血红蛋白98.0 g/L。C反应蛋白10.6 mg/L。白蛋白29.7 g/L。BNP：472 pg/ml。右足拇趾缺如，破溃面积5 cm×3 cm，肉芽生长可，可见跖骨关节面暴露，局部肉芽覆盖（图3、4）。
为何这两例糖尿病足病患者结局截然不同？
这两例均为今年春节前后收治的患者，都是因为甲沟炎引发感染，都有严重的多器官损害，多种糖尿病并发症。
病例1是68岁的老年患者，来自唐山，就诊时已接近春节，患者接受医生建议，立即住院，获得及时治疗，春节后足部感染愈合后出院，共住院半个月。病例2是64岁的北京市患者，其医疗条件好于例1，首次因为糖尿病合并甲沟炎入住某三甲医院时，不接受医生的转诊建议，乃至大脚趾由甲沟炎感染发展到坏疽，又由于患者要在家过年，病情急转直下，出现一系列严重的事件，足趾坏疽感染、肺部感染、心力衰竭、截趾，血白细胞高达23.9×109/L，中性粒细胞百分比91.9%；血红蛋白和血白蛋白明显下降，血沉快、C反应蛋白高以及心衰指标高，这些都反映了病情恶化，感染加重。虽然经过包括截趾在内的治疗后病情已稳定，但其预后如何尚不得知。
从这两例年龄、病情相似的糖尿病合并甲沟炎患者的诊治经历可以看出，糖尿病患者趾甲的处理不是小事，一旦合并甲沟炎应到医院专科就诊，以求及时的专业治疗。忽视这些类似“小问题”，会带来极大的麻烦。延迟转诊或耽误治疗会造成严重的后果，甚至发生截肢和死亡。
根据我们的临床经验体会，社区医院或不具备多学科诊治糖尿病足病条件的医院，对于下列的糖尿病足病患者，应该及时转诊到有多学科团队合作为基础的糖尿病足病专科或中心：① 合并深部组织感染、骨髓炎；② 严重感染，例如出现血象高、血沉快、C反应蛋白高、血白蛋白低；③ 严重下肢缺血，例如双侧足背动脉搏动消失、行走距离不足200米、踝肱动脉压低于0.4；④ 严重足畸形，例如拇外翻、胼胝。
发生在糖尿病患者的任何足部病变都不是小问题，尤其是老年糖尿病患者的足溃疡更应该高度重视。及时转诊不仅能提高糖尿病足溃疡愈合率和降低截肢率，还能减少医疗费用。
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