住院医师考试-急性盆腔炎、盆腔炎性包块1例

患者女性，33岁，已婚已育。平时月经规则，7/28-30天，量中，无痛经。末次月经一周前结束，此次经量如常，经期无腹痛。近一周来工作较繁忙，起始为下腹隐痛，逐渐加重，伴有阴道分泌物增多，有异味。自觉发热3天，无恶心、呕吐，有腹泻，糊状便，大便次数3-5次/天。既往常有劳累后下腹隐痛不适，稍作休息后或自服抗生素类药物后有所缓解，未曾就医。否认有内科慢性疾病史，否认药物过敏史，否认不洁性生活史。月经初潮15岁，23岁始有性生活，1-0-3-1，28岁足月顺产一胎，末次人流1年前，术后放环至今。姐姐有“子宫肌瘤”病史。
体格检查：
1. 全身体检简单描述：（略）。重点指出：体温39℃，心率100次/分，下腹部平坦，脐耻间腹部压痛（+），反跳痛（+），轻度肌卫，移动性浊音（—），肠鸣音存在，略亢进。
2. 专科检查：
外阴：已婚已产式。阴道：通畅，较多脓性分泌物，有腥臭味，阴道壁充血。宫颈：中度糜烂，充血明显，见节育环尾丝，有举痛。子宫：前位，正常大小，轻压痛，活动度差。左侧宫旁扪及边界不清包块6cm×7cm×5cm大小，囊性有张力，压痛明显。右侧附件区增厚，轻压痛。
辅助检查：
1、尿妊娠试验：阴性
2、血常规：WBC 17.2×109/L，N 90%，Hb 109g/L。
3、盆腔B超：子宫大小66×50×30cm，内膜线居中，左侧附件区混合性肿块77×70×65cm大小，与肠管壁界限不清，右侧附件区未见异常。子宫直肠陷凹少量积液约10mm。
诊断及诊断依据：
1. 诊断：急性盆腔炎，盆腔炎性包块
2. 诊断依据：
1） 患者女性，33岁。下腹持续性疼痛一周，伴高热。无恶心、呕吐，有腹泻，阴道分泌物增多伴异味。
2） 既往有劳累后下腹隐痛反复发作病史，稍作休息后或自服抗生素类药物后有所缓解。有经阴道分娩一次，曾行人流术3次，现宫内节育器避孕。
3） 本科检查：阴道内脓性分泌物，有腥臭味，阴道壁充血。宫颈口见节育环尾丝，有举痛。子宫正常大小，轻压痛，活动度差。左侧宫旁扪及边界不清包块6cm×7cm×5cm大小，囊性有张力，压痛明显。右侧附件区增厚，轻压痛。
4） 血常规：WBC 17.2×109/L，N 90%，Hb 109g/L。
5）盆腔B超：子宫大小66×50×30cm，内膜线居中，左侧附件区混合性肿块77×70×65cm大小，与肠管壁界限不清，右侧附件区未见异常。子宫直肠陷凹少量积液约10mm。
鉴别诊断：
1、 输卵管妊娠：多见于生育年龄妇女，多有停经史或不规则阴道出血，下腹痛多为突发性，尿妊娠试验阳性。该患者月经正常，无停经及阴道不规则出血，尿妊娠试验阳性，与之不符。
2、 卵巢肿瘤蒂扭转：多见于以往有卵巢肿瘤病史，突发性下腹痛与体位改变有关，大多伴有恶心、呕吐症状，妇检附件区包块边界清楚，活动度好，体温正常或低热，血象正常。该患者左附件区包块边界不清，与周围组织有粘连，且伴有高热、血白细胞明显升高，与之不符。
3、 子宫肌瘤变性：多有月经习惯改变，伴有低热，无胃肠道症状，包块与子宫关系密切，边界清楚，抗炎治疗无效。该患者高热，阴道脓性分泌物，盆腔包块边界不清，位于左附件区，与子宫无关联，与之不符。
治疗原则：
1、 卧床休息，半卧位：进富营养、易消化的饮食：贫血者少量输血。
2、 控制感染：选用强力、大量抗生素，常用头孢菌素、甲硝唑等静脉点滴。、
3、 控制感染之后，进行手术。
4、 对症支持治疗。