CGP标准·指南·共识 | 老年共病合并急性肾损伤患者康复服务规范

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据报道，我国不同地区老年人群中共病患病率达47.5%~75%，且临床上易发生急性肾损伤（AKI），部分患者可进展至慢性肾脏病，甚至需要肾脏替代治疗。老年共病合并AKI（AKI-GC）患者存在多种功能障碍，早期适时介入康复治疗可以提高患者的生活质量、改善临床预后。本规范旨在为临床及康复治疗专家对AKI-GC患者实施康复提供指导意见。

01 术语和定义   

下列术语和定义适用于本文件。

 1.1 老年共病

老年共病是指同一个老年个体同时发生2种或2种以上的健康问题（包括脏器疾病、精神心理问题以及其他影响老年个体健康的问题），并持续1年及以上。

1.2 AKI

AKI是由各种病因引起的肾功能在短时间内快速减退的临床综合征，表现为肾小球滤过率（GFR）下降，伴有含氮产物如肌酐、尿素氮等潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱，严重者可出现多系统并发症。按照2012年KDIGO急性肾损伤临床实践指南，符合以下情况之一者即可诊断为AKI：（1）48 h内血清肌酐升高≥0.3 mg/dL（26.5 μmol/L）；（2）确认或推测7 d内血清肌酐较基础值升高≥50%；（3）尿量减少<0.5 mL·kg-1·h-1，持续≥6 h。AKI-GC患者肾功能分期标准见表1。

02 基本要求   

 2.1 团队要求

2.1.1　组建多学科综合临床与康复治疗协作组（MDT）

MDT成员包括肾内科医师、老年医学科医师、心内科医师、骨科医师、营养专科医师、精神心理专科医师、康复治疗师、药师及专科护士等。建立集临床医疗、患者教育、健康咨询、饮食管理、运动训练、心理干预、康复护理等于一体的多学科工作平台，充分发挥团队协作，实现综合性干预。

2.1.2　人员资质

团队成员需具备相关专业学历，具备国家认定的职业资质，并经过6个月以上康复专业知识的培训。对缺乏康复医师、康复治疗师等专业人员的中心，肾内科医生和/或护理人员宜参加康复相关培训并取得相关资质。

2.1.3　人员配置

对已经开展AKI-GC患者康复预防服务，短期内难以配备符合条件的专业人员的机构，宜与具备条件的康复机构建立合作，机构内康复干预人员与患者比例不少于1∶4。

 2.2 设备要求

2.2.1  功能评估工具

基础设备：身高体重计、量尺、秒表、握力计、血压计、指夹式脉搏血氧仪、日常生活能力测评量表、生活质量评定量表、心理功能评估量表。

标准设备：老年康复评测与训练系统、心肺运动试验测试系统、肌力评估及训练系统、多关节等速训练与评估系统、人体成分分析仪、动静态平衡评估系统等。

2.2.2  运动康复常用设备

基础设备：训练用软垫或瑜伽垫、脚踏板、哑铃、沙袋、弹力带、平衡球、功率自行车、运动平板、卧位康复脚踏车、计步器或运动手环。

标准设备：院内运动软件管理系统、遥测运动心电监护系统、康复训练设备（电动康复床、四肢联动训练设备、上肢和下肢主被动训练设备、核心肌群力量训练设备、平衡功能训练设备、手功能综合训练等作业治疗设备）、心理认知康复训练系统等。康复训练设备必须符合GB 24436—2009《康复训练器械　安全通用要求》的要求。

2.2.3  急救设备

基础设备：心脏电除颤仪、配备常规急救药品（包括肾上腺素、硝酸甘油、多巴胺、阿托品等）的急救车、供氧设施、血压计、心电图机。

标准设备：心电监护仪。

03 服务内容   

3.1 康复前评估

康复前评估是制定运动处方和评价康复疗效的重要环节。评估宜贯穿于AKI-GC患者整个诊疗过程中，通过评估→康复→再评估→调整康复计划→再康复，不断提升AKI-GC患者康复治疗质量。

3.1.1  临床指标评估

3.1.1.1　病史：

包括全身症状（有无发热、咳嗽、胸闷、胸痛、腹部不适、头晕、头痛、尿频、尿急、尿痛、腰痛等症状）；记录24 h出入量；既往史（有无心脑血管疾病、肺部疾病、高血压、糖尿病、肿瘤等病史，有无骨关节异常、糖尿病足）；用药相关（用药史、药物过敏史等）；既往手术史、生活及运动习惯；家族史等。

3.1.1.2　体格检查：

包括身高、体质量、腰围、血压、心率、胸腹查体状况、腰椎、四肢关节肌力及活动度、外周动脉搏动等。

3.1.1.3　实验室检查：

包括血常规、尿常规、血生化指标、炎症标志物、凝血功能、糖化血红蛋白、B型钠尿肽（BNP）等。

3.1.1.4　辅助检查：

包括心电图、腹部超声、泌尿系统超声、残余尿B超、超声心动图、胸部CT、人体成分分析等。

3.1.2  功能障碍评估

3.1.2.1　遵照GB/T 42195—2022《老年人能力评估规范》要求进行老年人能力等级划分并形成能力评估报告，以纸质版或电子版档案留存。

3.1.2.2　运动能力评估：采用6分钟步行试验、计时起走试验及简易体能状况量表（SPPB）评估运动能力。

3.1.2.3　心理认知功能评估：应用汉密尔顿焦虑/抑郁量表或焦虑/抑郁自评量表评估心理功能；采用简易智力状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行认知功能评定。

3.1.2.4　日常生活活动能力（ADL）/生活质量评估：常用量表包括Barthel指数评分表、功能独立性评定（FIM）评分、功能活动问卷（FAQ）、健康调查简表（SF-36）等。

3.2 康复方案实施

3.2.1  康复方案原则

为促进AKI-GC患者康复进程，应早期、适时、全面开展康复，确定康复目标，分阶段制定ICU病重期、普通病房住院期及出院后恢复期康复方案，依据患者年龄、合并症、功能障碍、家庭支持、受教育程度等为患者制定个体化康复方案。

3.2.2  确定康复目标

3.2.2.1　ICU病重期，以维持机体功能，促进肾脏功能恢复，改善患者生理、心理、认知等功能障碍为目标。

3.2.2.2　普通病房住院期，以促进肾脏功能恢复、防治并发症、减少功能依赖为目标。

3.2.2.3　出院后恢复期，以提高生活质量，回归家庭和社会为目标。

3.2.3  AKI-GC患者ICU病重期的康复方案

3.2.3.1　对没有禁忌证的危重AKI-GC患者应至少采取被动康复治疗；对意识清晰能够配合的患者，建议由被动联合主动康复逐渐过渡到主动运动康复治疗，同时采取合理的营养策略，配合心理、认知、语言康复以及康复护理，最大限度减少功能障碍及功能依赖。

3.2.3.2　康复治疗介入时机：在血流动力学及呼吸功能稳定后，即可开始介入康复治疗，推荐标准如下：（1）心率50~120次/min；（2）收缩压100~160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压≤100 mmHg，平均动脉压65~110 mmHg；（3）呼吸频率≤30次/min，血氧饱和度≥90%，机械通气吸入氧浓度（FiO2）≤60%，呼气末正压≤10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；（4）在延续生命支持阶段，小剂量血管活性药物支持，多巴胺≤10 μg·kg-1·min-1或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1 μg·kg-1·min-1；（5）肾脏替代治疗期间的康复治疗时机：血液透析治疗，康复宜安排在上机后1~2 h；连续性肾脏替代治疗（CRRT），康复宜安排在上机后4~6 h；腹膜透析治疗，康复时腹膜透析液存腹宜<500 mL或干腹时。

3.2.3.3　康复治疗措施：宜采取渐进性、从被动到主动的运动康复治疗，包括：关节被动活动、牵伸训练、良肢位摆放、站立床训练、被动床上踏车、神经肌肉电刺激等。意识清晰能够配合的患者建议联合主动康复治疗，包括：呼吸训练、吞咽训练、床旁抗阻运动、主动床上踏车、卧位体操、床旁坐位/站立平衡训练、床旁重心转移训练、辅助下步行、功能性电刺激、主动运动联合功能性电刺激辅助循环等。

3.2.3.4　康复治疗注意事项。（1）运动康复原则：低强度开始，循序渐进，持之以恒，卧床患者需要体位变化时，为避免直立性低血压，宜采取逐渐增加角度的被动坐起方法，注意保护血管通路。（2）运动处方：遵循运动频率（frequency, F）、强度（intensity, I）、时间（time, T）、模式（type, T）、总量（volume, V）、进阶（progression, P），即FITT-VP原则个体化制定运动处方。主观疲劳感觉评分（Borg评分）为11~13分的运动强度，1~2次/d、1~3组/次的运动频率更适合于危重患者。（3）康复治疗应在严密监测血压、心率、血氧饱和度的基础上实施。应做好运动康复前的宣教、运动过程中的指导和监督、运动后生命体征的监测，警惕运动相关不良事件的发生。（4）运动康复禁忌证：包括未控制的高血压或低血压、未纠正的急性左心衰竭和/或纽约心功能分级（NYHA）为Ⅳ级慢性心力衰竭、潜在的致命性心律失常（包括持续性室性心动过速）、新近发生的心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重的心包积液、活动性肝病、未控制的糖尿病、严重脑血管疾病、外周血管病、透析前持续的高钾血症和/或严重的代谢性酸中毒等。

3.2.3.5　营养策略：在评估能量及蛋白质需求量后，推荐热卡摄入20~30 kcal·kg-1·d-1，早期给予低热量营养，不超过能量消耗（EE）的70%，之后逐渐增加至EE的80%~100%，避免摄入不足及摄入过量。AKI-GC患者病重期间的蛋白质摄入量，推荐方案如下：未接受肾脏替代治疗的患者，从0.8~1.0 g·kg-1·d-1开始，在耐受的情况下逐渐增加至1.3 g·kg-1·d-1；接受常规间歇肾脏替代治疗的患者为1.0~1.5 g·kg-1·d-1；接受CRRT或高分解代谢的患者为1.5~1.7 g·kg-1·d-1。

3.2.3.6　康复护理：对于卧床患者应加强康复护理，包括体位管理、俯卧位排痰、吞咽饮食护理、人工气道管理、膀胱管理等。

3.2.3.7　心理康复：应充分关注患者心理变化及感受，对于清醒患者，制定康复目标时应与患者进行协商，并达成一致意见，以取得其配合。当患者不能主动参与康复计划制定时，鼓励家属或照护者积极参与，共同制定，协助完成AKI-GC患者的康复管理。心理康复措施包括：药物干预、认知行为疗法、音乐疗法等。

3.2.4  AKI-GC患者普通病房住院期的康复方案

3.2.4.1　教育：

教育内容包括AKI-GC患者日常饮食管理，出入量管理，AKI合并症及并发症的自我管理，肾脏病康复的益处、风险及实施方法，肾脏病功能评估的注意事项，肾脏病康复中的心理调整及疏导，家庭及社会支持等。

3.2.4.2　康复治疗措施：

包括关节被动活动、牵伸训练、良肢位摆放、站立床训练、呼吸训练、吞咽训练、床旁抗阻运动、主被动床上踏车、等速肌力训练、卧立位体操、床旁坐位/站立平衡训练、床旁重心转移训练、辅助下步行、日常生活活动训练、手功能精细运动训练、空气压力波肢体循环疗法、红外热辐射光疗、功能性电刺激、主动运动联合功能性电刺激辅助循环、心理、认知、语言、音乐康复等。

3.2.4.3　运动康复处方：

运动康复的基本组成应包括热身、运动、整理活动/拉伸运动。早期运动康复宜采取主被动运动相结合，鼓励积极主动运动，运动强度宜控制Borg评分为11~13分。运动处方设置参照《我国成人慢性肾脏病患者运动康复的专家共识》，遵循FITT-VP原则进行制定，见表2。

3.2.4.4　营养管理：

AKI-GC患者恢复期的氨基酸转化率随时间上升并延续至后期，故蛋白质摄入量应逐步增加达到1.3 g·kg-1·d-1，AKI过程中最佳能氮比尚未确定。同时应密切监测电解质变化。

3.2.4.5　心理康复：

医患沟通中宜注意沟通技巧，主动建立良好的医患关系，使患者能积极主动配合康复治疗。合并心理功能障碍的患者除药物治疗外，可采用群体干预的形式，患者之间相互支持、共同训练、自由交流信息，重新激发患者对生活的兴趣、恢复社会角色功能。

3.2.5  AKI-GC患者出院后恢复期的康复方案

3.2.5.1　康复原则：

院外无监督下的康复首先是鼓励患者循序渐进地增加日常生活活动。无监督的院外运动处方宜简单、安全、可长期坚持，20~60 min/次，3~5次/周。

3.2.5.2　教育：

为保证院外康复的安全性，在开具运动处方前需要对患者及其家属进行运动康复相关教育，指导患者正确使用Borg主观疲劳感觉评分判断运动强度，了解运动康复安全注意事项，明确家属在运动康复中的支持、监督和指导作用。

3.2.5.3　院外运动康复流程：

运动前先测量血压、脉搏。选择平坦无障碍物的场地，运动时间宜在饭后1~2 h进行。先进行5~10 min热身运动，使四肢关节、韧带、肌肉逐渐适应，然后开始正式运动。正式运动宜持续20 min以上，如果不能坚持，可以运动5~10 min，休息3~5 min然后继续运动，随着心肺耐量提高逐渐延长运动时间、增加至中等运动强度。最后再进行5~10 min的放松运动。两次抗阻运动之间应至少间隔1 d，可练习坐位伸腿运动、半卧位髋关节屈曲、卧位直腿抬高运动、站位垫脚运动等，开始时拮抗自身重力，逐渐适应拮抗外界阻力，可使用弹力带、沙袋、哑铃等增加抗阻运动负荷。柔韧性训练宜每天进行。此外，AKI-GC患者每周可进行2~3次平衡性训练（如八段锦、太极拳、瑜伽等），降低跌倒的风险。运动结束3~5 min后测量心率和血压。

3.2.5.4　院外运动康复安全注意事项：

（1）严重低血糖、糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症暂缓运动；（2）糖尿病或低血糖倾向的患者应该在运动前、运动时和运动后测量指尖血糖，同时备好高升糖指数食物；（3）有开放性伤口及没有愈合的溃疡时应该避免游泳及负重运动；（4）告知患者如何避免引发Valsalva动作反应，特别是在抗阻运动时；（5）患者持续出现低血压或其他不适时需要告知医生；（6）运动中血压明显升高（收缩压≥180 mmHg）需要告知医生；（7）运动后出现下列情况提示运动强度过大，需要告知医生调整运动方案：持续乏力、恶心或呼吸困难，严重疲劳不缓解，失眠，肌肉酸痛、关节疼痛影响日常活动，明显的胸闷、胸痛，血尿。

3.2.5.5　监督：

通过记录运动日记、使用计步器或家属陪同等方式，监督AKI-GC患者的运动康复执行情况，鼓励患者增强运动训练的信心。

04 服务考核与评价   

4.1 考核内容

建立健全科学的人员与业务考评机制，考核内容可分为组织管理、业务管理和工作成效3类指标。

4.1.1　组织管理

组织管理主要考核康复机构管理组织建设情况，包括MDT的组建及职责分工是否明确、康复服务相关制度的完善性、人员配备及专业培训合格率等。

4.1.2　业务管理

业务管理主要考核机构康复服务指标完成情况，包括：康复评估的规范性和及时性、康复治疗方案的个体化执行率等。

4.1.3　工作成效

工作成效主要考核康复服务的实际效果，包括：AKI-GC患者肾功能恢复率（如AKI分期改善比例）、功能障碍改善率（如SPPB评分、MMSE评分提升比例）、患者及家属满意度等。

4.2 核心评价指标

4.2.1　康复规范管理率

康复规范管理率=按规范完成康复评估和干预的患者数/年内管理的AKI-GC患者总数×100%。

4.2.2　功能改善率

功能改善率=随访时运动能力或认知功能较基线改善的患者数/年内管理的AKI-GC患者总数×100%。

4.2.3　患者满意度

患者满意度=对康复服务满意的患者数/参与调查的患者总数×100%。

4.3 考核方式

4.3.1　多维度考核

通过实地考察、病历抽查、设备核查等方式评估康复服务规范性；利用信息化系统提取康复评估、治疗记录等数据；委托独立机构进行患者满意度调查或专家评审。

4.3.2　动态反馈与改进

每季度汇总考核结果，形成分析报告并反馈至团队；针对薄弱环节制定改进计划，加强人员培训或优化流程。

4.4 质量控制

4.4.1  标准化流程

制定统一的考核手册，明确评分标准，设立质控小组，定期复核考核结果的准确性。

4.4.2  专家参与

组建由肾内科、康复科、老年科专家组成的评审组，考核前对评审人员进行培训，确保评价标准一致。

4.4.3  持续改进机制

建立投诉与建议通道，及时处理患者反馈，定期公布考核结果，激励服务质量提升。

本规范系统地构建了针对AKI-GC患者的全周期康复服务体系，明确了多学科协作、分阶段康复、个性化干预的核心原则，涵盖康复评估、运动处方、营养支持、心理干预及康复护理等内容，并建立了科学的考核与质量控制机制。本规范的制定与实施，有助于推动AKI-GC康复服务的标准化、规范化发展，为我国老龄化背景下AKI的综合管理提供重要实践依据。

老年共病合并急性肾损伤患者康复服务规范

主要起草单位：中国康复研究中心（北京博爱医院），中国康复医学会肾脏病康复专业委员会

主要起草人：王婷婷[中国康复研究中心（北京博爱医院）肾脏病康复中心]，吝泽华[中国康复研究中心（北京博爱医院）肾脏病康复中心]，马迎春[中国康复研究中心（北京博爱医院）肾脏病康复中心]，敖强国（中国人民解放军总医院第二医学中心肾脏病医学部），柏云（南京医科大学第一附属医院老年肾科），边学燕（宁波市第一医院肾内科），曹鹏宇（南京大学第三附属医院肾内科），陈光磊（中国人民解放军联勤保障部队北戴河康复疗养中心），陈静（武汉大学中南医院老年医学科），陈丽萌（北京协和医院肾内科），陈玲（武汉大学中南医院老年医学科），陈孟华（宁夏医科大学总医院肾内科），陈育青（北京大学第一医院肾内科），程庆砾（中国人民解放军总医院第二医学中心肾脏病科），甘良英（北京大学人民医院肾内科），高苹（武汉大学中南医院肾内科），郭明好（河南医药大学第一附属医院肾脏病医院），郭琪（上海健康医学院康复医学院），何强（浙江省中医院），胡昭（山东大学齐鲁医院肾内科），惠海鹏（中国人民解放军总医院第一医学中心心血管内科），蒋红利（西安交通大学第一附属医院血液净化科），蒋霞（南通市第二人民医院肾内科），李贵森（四川省人民医院肾内科），李桂英（河北工程大学附属医院肾内科），李寒（首都医科大学附属朝阳医院肾内科），李洪（海南省人民医院血液净化中心），李艳存（北京市大兴区中西医结合医院肾内科），毛慧娟（江苏省人民医院肾内科），裴华颖（河北医科大学第二医院肾内科），彭红英（贵州医科大学附属白云医院肾内科），沈琳（山东大学齐鲁医院老年心血管内科），沈颖（云南省第一人民医院肾内科），苏海华（北大医疗海洋石油医院内分泌肾科），孙福云（沧州市中心医院肾内科），汤颖（南方医科大学第三附属医院肾内科），田娜（宁夏医科大学总医院肾内科），王彩丽（内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院肾内科），王加英（苏州科技城医院肾内科），王静（深圳市罗湖区中医院肾内科），王松（北京大学第三医院肾内科），夏鹏（中国医学科学院北京协和医院肾内科），谢瑛（首都医科大学附属北京友谊医院康复医学科），邢广群（青岛大学附属医院西海岸园区肾内科），徐金升（河北医科大学第四医院肾内科），杨桢华（广西医科大学第一附属医院肾内科），姚丽（中国医科大学附属第一医院肾内科），叶文玲（中国医学科学院北京协和医院肾内科），雍珍珠（南京医科大学第一附属医院老年肾科），余晨（同济大学附属同济医院肾内科），张爱华（首都医科大学宣武医院肾内科），张东亮（北京积水潭医院肾内科），张国娟（首都医科大学附属同仁医院肾内科），张欣洲（深圳市人民医院肾内科），张悦（北京大学深圳医院肾内科），赵班（北京医院肾内科），赵佳慧（中国人民解放军总医院第二医学中心肾脏病科），赵卫红（南京医科大学第一附属医院老年肾科），赵晓毅（内蒙古赤峰学院附属医院肾内科），赵瑛瑛（郑州大学第二附属医院肾病风湿免疫科），赵占正（郑州大学第一附属医院肾内科），钟爱民（江西省人民医院肾内科），钟鸿斌（厦门市第五医院肾内科），周芸（山西医科大学第一医院肾内科）

本文来源：王婷婷,吝泽华,马迎春,等. 老年共病合并急性肾损伤患者康复服务规范[J]. 中国全科医学, 2026, 29(11): 1361-1366.