一例新生儿无乳链球菌晚发型感染案例

2023-04-19 张炽伦 胡翔楠 广东省中山市博爱医院 “检验医学”公众号 发表于陕西省

GBS可通过产道上行扩散,进而感染子宫和胎膜,导致早产、流产、胎儿发育不良等妊娠结局。GBS具有渗透性和附着力极强的特点,因此极易导致新生儿发生感染。

前 言

无乳链球菌(Streptococcus agalactiae,GBS)是一种革兰氏阳性链球菌,因最先从患乳腺炎的牛中分离而得名。GBS可通过产道上行扩散,进而感染子宫和胎膜,导致早产、流产、胎儿发育不良等妊娠结局。GBS具有渗透性和附着力极强的特点,因此极易导致新生儿发生感染。

新生儿GBS根据发病时间,分早发型感染和晚发型感染。

早发型感染:发生在生后7 d内,一般在出生后24-48 h发病。垂直传播是早发型感染的主要传播途径。大多数新生儿GBS感染发生在产程中或胎膜破裂时,GBS可上行入侵宫腔,胎儿可能吸入GBS至肺部而发生感染[1]。早发型感染以肺炎和败血症为主要表现,脑膜炎的发生率低于10%[2]。

晚发型感染:发生在生后7 d-3个月内,由产时垂直传播及出生后水平传播所致,主要表现为脑膜炎,常呈隐匿性发病,表现为发热、昏睡、颅内高压等,病死率为20%,存活的婴儿中15%-30%可有严重的后遗症[3]。

案例经过

患儿,男,1月,急性起病。主要表现:半天前无明显诱因出现反应差,表现为吃奶少,腹胀,不哭不闹,无发热、抽搐,无气促、发绀,无呕吐、腹泻,到我院就诊,门诊拟“可疑新生儿感染观察”于4月26日收入院。患儿入院后有发热,体温最高38.2℃,食下无呕吐,腹胀好转,已解大便,小便正常。查体:早产儿貌,神志清,反应尚可,哭声响,全身皮肤稍苍白,未见皮疹、花纹,无明显黄染。

入院诊断:1、极低出生体重儿2、早产儿3、肺部感染4、左肾肾盂分离5、动脉导管未闭6、卵圆孔未闭7、喂养不耐受8、贫血

入院检查:降钙素原93.970ng/mL;血常规+网织红细胞:白细胞计数3.99x109/L,红细胞2.57x1012/L,血红蛋白74g/L,血小板344x109/L,中性粒细胞比例20.9%,淋巴细胞比例72.1%,红细胞压积22.9%,网织红百分比3.33%;儿童生化全套:肝肾功能、心肌酶无明显异常,电解质示钠123.2mmol/L,氯96.3mmol/L,余电解质无异常,C反应蛋白246.56mg/L;新生儿胸腹(卧位)正位:1、符合肺炎样改变。2、心影增大,先天性心脏病待排。3、肠胀气表现。心电图(十八导联):窦性心动过速。

4月27日上午,患儿血培养报警阳性,革兰染色可见大量短链状排列,短链状为主,大小不一的革兰阳性球菌,见图1,电话报危急值临床。临床结合患儿自身情况,予加用哌拉西林他唑巴坦抗感染。

图1 革兰染色X1000

4月27日下午,患儿血培养血平板可见灰白色,表面光滑,有乳光、圆形、狭窄β溶血环,见图2。质谱鉴定为无乳链球菌,分值为2.30,电话告知临床。

图2

由于无乳链球菌易通过血-脑脊液屏障,损伤大脑功能区导致严重的神经后遗症,临床立即送检该患儿脑脊液生化,脑脊液常规和脑脊液培养。患儿脑脊液常规:红细胞160 x106/L,白细胞2714x106/L,多个核细胞0.80比值,单个核细胞0.20比值;脑脊液生化:葡萄糖 0.03mmol/L,氯124.3mmol/L,乳酸脱氢酶497U/L,蛋白定量2382.00mg/L,高度怀疑化脓性脑膜炎。临床考虑现用抗菌药物哌拉西林他唑巴坦透过血脑屏障少,改用头孢曲松50mg/kg/次,q12h静滴。

4月28日 患儿的脑脊液培养报警阳性,革兰染色可见大量单个、成双、短链状排列,短链状为主,大小不一的革兰阳性球菌,形态与其血流感染的无乳链球菌相似,见图3。报告临床高度怀疑是无乳链球菌,患儿脑脊液检出革兰氏阳性球,化脓性脑膜炎明确。患儿的血培养药敏结果,见图4。临床结合血培养药敏,继续当前巩固治疗,动态复查脑脊液,密切观察病情变化。

图3 革兰染色X1000

图4 血培养结果

4月29日,患儿脑脊液培养的血平板可见灰白色,表面光滑,有乳光、圆形、狭窄β溶血环 ,见图5,质谱鉴定为无乳链球菌,分值为2.30。

图5

4月30日患儿的脑脊液培养药敏结果,见图6。脑脊液生化:葡萄糖0.61mmol/L,氯120.0mmol/L,乳酸脱氢酶240U/L,蛋白定量2394.00mg/L,复查脑脊液及血炎症指标均较前明显好转,提示治疗有效,继续头孢曲松巩固抗感染,复查血细菌及真菌培养、脑脊液培养:未见异常。

图6 脑脊液药敏结果

5月3日患儿头颅MRI: 1、早产儿脑改变,脑白质含水量增加;2、DWI示左侧基底节、胼胝体压部及左侧中脑信号异常,考虑缺氧缺血性脑损伤可能。3、双侧额颞部脑外间隙及双侧侧脑室体部轻度增宽,见图7。

图7

5月7日复查脑脊液常规:红细胞400*106/L,白细胞345x106/L,多个核细胞0.31比值,单个核细胞0.69比值,提示白细胞较前升高,临床考虑化脓性脑膜炎病情反复,予改用“万古霉素(共2周)”抗感染治疗。

5月23日脑脊液常规:红细胞310x106/L,白细胞223x106/L,多个核细胞0.81比值,单个核细胞0.19比值提示白细胞仍较高,较前下降不明,临床考虑万古霉素治疗效果欠佳,更换为敏感性及血脑屏障通透性更高的青霉素抗感染。

6月1日复查脑脊液常规+皱缩RBC:红细胞800x106/L,白细胞131x106/L,多个核细胞0.97比值,单个核细胞0.03比值,皱缩RBC 15%,提示白细胞较前下降不明显,临床考虑青霉素治疗效果欠佳,改用利奈唑胺加强抗感染。

6月10日复查脑脊液常规提示白细胞已基本降至正常,PMseq病原微生物高通量测序的结果未检出细菌和真菌,见图8。家属要求出院,予签字出院,出院后予利奈唑胺片39mg Q8H,口服3天后入院复查,患儿无发热,无抽搐,无咳嗽、流涕,无呕吐、腹泻,精神、吃奶好,大小便正常。

图8

案例分析

本例患儿是GBS晚发型,患儿发病隐蔽,起病急,临床症状不明显,实验室提供的检查结果为临床确诊患儿GBS感染和治疗提供依据。

血培养和脑脊液培养是诊断菌血症和脑膜炎的重要方法。本例发病隐蔽,起病急,临床症状不明显,血培养和脑脊液培养阳性对患儿病情诊断有重要意义。

患儿血培养在血培养送检6小时左右报阳性,患儿脑脊液培养在脑脊液培养送检8小时左右报阳性,血培养和脑脊液培养都快速能诊断患儿菌血症和脑膜炎。

微生物质谱分析技术能够快速,灵敏,准确鉴定结果,能够为临床用药提供依据。本例患儿27号上午血培养报阳性,涂片结果是革兰阳性球菌,下午微生物质谱仪结果鉴定结果是无乳连菌。

由于无乳链球菌易通过血-脑脊液屏障,损伤大脑功能区导致严重的神经后遗症,临床结合患儿自身情况,用抗菌药物哌拉西林他唑巴坦抗感染改为更容易通过血-脑脊液屏障头孢曲松。微生物质谱分析仪比传统培养鉴定能够快速准确鉴定,缩短了检测时间,为抢救危重感染患者争取宝贵的时间。

微生物药敏技术能够指导临床用药,本例患儿血培养和脑脊液GBS药敏结果都是对青霉素 、氨苄西林、头孢类、利奈唑胺片和万古霉素敏感,对阿奇霉素和克拉霉素耐药。

动态复查脑脊液常规能够更好评价治疗效果。本例患儿是GBS晚发型,治疗过程反复,临床结合脑脊液常规和生化结果,5月7日抗菌药物改为万古霉素,5月23日抗菌药物改为青霉素,6月1日抗菌药物改为利奈唑胺,最终病人脑脊液常规提示白细胞已基本降至正常。

PMseq病原微生物高通量测序通过高通量测序和智能化算法分析,无偏向性鉴定细菌、真菌、病毒和寄生虫等多种病原微生物,为常规检查检测不出的罕见病原体感染提供了可靠的临床确诊依据。本例患儿用于评估治疗效果,测序结果未检出细菌和真菌,说明抗感染有效。

案例总结

本例是GBS晚发型,隐匿性发病,起病急,临床症状不明显,主要表现为脑膜炎.病死率为20%,存活的婴儿中15%-30%可有严重的后遗。所以尽早确定病原体,是对临床治疗有重要意义。本例实验室积极跟临床沟通,利用先进的仪器和经验,快速确定了患儿感染无乳连球菌,为患儿治疗提供重要的依据。患儿经过一个月治疗各项指标正常,予签字出院。

通过这个案例,我们可以看到感染GBS的后果是十分严重的,建议对妊娠35周-37周孕妇进行GBS产前筛查,将采集孕妇阴道和直肠拭子标本进行细菌培养或者PCR检测,若检出GBS需在产前进行预防性治疗。有研究调查GBS产前筛查阳性进行抗生素预防治疗,有效减低GBS早发型发生率[4]。

在国内,妊娠妇女带菌率为10%-32.4%[5],我国对于孕妇产前GBS筛查起步较晚,尚未制定我国新生儿GBS感染防治指南.无乳链球菌可通过孕妇产道上行感染和新生儿分娩时经产道感染,与胎膜早破、早产、新生儿败血症等一系列不良妊娠结局存在密切相关[6],因此妊娠期采取“早发现、早治疗、早预防”等措施。

参考文献

[1]钱春燕,黄华飞.新生儿无乳链球菌败血症患儿的临床特征和药敏分析结果[J].中国妇幼保健,2021,36(10):2314-2316.

[2]朱丽敏,张艳平,孔祥永等.新生儿早发型B族链球菌败血症27例临床分析[J].中华新生儿科杂志(中英文),2019,34(1):38-41.

[3]李纯.某医院妇产科无乳链球菌的临床分布与耐药性分析[J].首都食品与医药,2022,29(5):69-71.

[4]林丽丽,郑美凤,邹晓丹等.孕晚期无乳链球菌定植的筛查与管理对母婴结局的影响[J].健康研究,2018,38(6):613-616

[5]时春艳,曲道辉,杨磊等,妊娠晚期孕妇B族链球菌带菌状况的检测及带菌对妊娠结局的影响[J].中华妇产科杂志,2016,45(1):12-16.

[6]吴敏,李丽,刘颖.GBS阳性孕妇阴道微生态与妊娠不良事件的相关性[J].临床和实验医学杂志,2022,21(4):429-432.

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