APT | 肝硬化腹水患者生死分界线：AD与NAD分类比住院更重要！

随着对肝硬化失代偿的理解愈发深入，出现了急性失代偿（AD）和非急性失代偿（NAD）的分类。NAD指腹水缓慢形成、轻度肝性脑病（West Haven 1 级或 2 级）或进行性黄疸的患者，这类患者通常在门诊接受治疗。相比之下，AD 被定义为首次或复发性腹水（2 级或 3 级）或肝性脑病、急性胃肠道出血以及任何类型的细菌感染。

有学者对 NAD 和 AD 采用了略微修改的分类方法，发现 NAD 患者的 1 年死亡率低于 AD 患者。然而，此分类依赖于住院状态，而不同医疗系统和临床实践中的住院标准可能并不一致。近日，发表于Alimentary Pharmacology & Therapeutics 的一项研究，评估了以腹水为首次失代偿事件的患者中，AD 与 NAD 在临床病程上的差异。

01 研究方法

这项单中心纵向队列研究纳入了505例以腹水为首发失代偿事件的肝硬化患者，并进行随访直至发生进一步失代偿、接受原位肝移植（OLT）或死亡。AD定义为出现3级腹水，或腹水合并自发性细菌性腹膜炎（SBP），或腹水合并急性肾损伤（AKI）；NAD则定义为2级腹水。研究记录了患者的住院情况。

02 研究结果

患者分组：505例患者中，296例（58.6%）符合AD标准，其中216例（73.0%）需要住院；209例（41.4%）为NAD，其中107例（51.2%）需要住院。

总体结局：中位随访4.4年期间，65.1%的患者发生进一步失代偿，27.7%发生慢加急性肝衰竭（ACLF），10.9%接受了OLT，51.1%死亡。

AD vs NAD 预后差异：与 NAD 患者相比，AD 患者的进一步失代偿发生率更高（12 个月时分别为 19% 和 33%），且无移植死亡率风险更高[亚分布风险比 (SHR)：1.43，95% 置信区间：1.12-1.82，P=0.004]。

住院状态的影响：按住院情况分层后发现，仅在需要住院的情况下，AD 与死亡率增加相关（住院 AD 患者与非住院 NAD 患者相比，SHR：1.89，95% 置信区间：1.35-2.65，P<0.001）。

炎症标志物的预后价值：C-反应蛋白（CRP）升高可预测AD患者的无移植死亡率（SHR per log-change： 1.20 [95% CI： 1.02-1.41], p=0.032），但对NAD患者无预测价值。

03 研究结论

将患者分为 AD 和 NAD 可识别出进一步失代偿和无移植死亡率风险不同的亚组。

思 考

本研究将患者分为 AD 和 NAD 提供了重要的预后信息：在随访期间，NAD患者各类肝脏相关事件的发生率低于AD患者。此外，AD患者出现进一步失代偿和死亡的风险显著更高。然而，当根据患者的住院状态进一步分层时，很明显，预后主要由 AD 与 NAD 的分类决定，而与患者是否住院无关。

值得注意的是，这种分类系统通常被认为与 Baveno VII 提出的分类系统存在竞争关系，后者建议将失代偿分为首次失代偿和进一步失代偿。由于本研究的设计排除了基线时存在≥2 种不同类型肝脏失代偿的患者，因此无法对这两种分类系统进行全面比较，但这两个阶段相关的相对风险是相似的。不过，进一步失代偿可能更能区分有后续死亡风险的患者。

在本研究中，CRP是AD患者的独立死亡风险因子，而在 NAD 患者中并非如此。更重要的是，这与住院状态无关。研究结果强调了全身性炎症与 AD 之间的关联，突出了全身性炎症在这些患者中具有独立的预后影响，而这在 NAD 患者中并未观察到。这可能会鼓励对 AD 患者进行更严格的感染筛查和/或监测，并且如果怀疑存在可治疗的感染，还应进行抗感染治疗。同时，对于 3 级腹水患者，应密切评估是否需要进行OLT或经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。

总之，将AD与NAD进行区分，可识别出具有不同风险的亚组。住院状态的预后价值有限，不应作为这一分类定义的前提条件。以CRP评估的全身性炎症是AD患者无移植死亡率的独立预测因素，但在NAD患者中并非如此。通过前瞻性研究系统筛查NAD患者，将有助于完善该分类系统的预后意义。

文献索引：

Simonis L, et al.Refining Prognosis in Cirrhosis Patients With Ascites: Impact of Acute vs. Non-Acute Decompensation. Aliment Pharmacol Ther. 2025 Jul 28. doi: 10.1111/apt.70302.