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一招教你搞定鼻肠管内镜下放置困难病例

2019/1/24 作者:吴文明 刘晓峰   来源:医学界消化肝病频道 我要评论0
Tags: 鼻肠管  内镜  放置困难  

鼻空肠营养管(简称鼻肠管)是目前建立肠内营养通道的重要手段,而镜引导下置管具备直视、快速、高成功率、床头可进行等特点,目前已成为主流且成熟的置入方法。然而仍有部分患者因手术后改道、炎症、肿瘤等因素造成输出道狭窄、扭曲、畸形,从而导致鼻肠管置入困难、置入后移位率较高等问题,常规方法置入失败率较高,甚至不可能完成。

我中心应用自创的“圈套器外固定联合导丝引导法”对此类困难病例有着较高成功率,现以实例向各位同道分享。

患者男,46岁,因“腹痛、呕吐、纳差2个月”入院。1年前因低分化癌在外院行远端胃切除术(毕Ⅱ式胃空肠吻合+输入输出袢侧侧吻合术),近2个月腹痛、恶心、呕吐明显。

行CT检查示:胃癌术后改变,吻合口粘连,不除外肿瘤复发。

胃镜检查示:残胃内大量黑色内容物(服用中成药所致),吻合口高度充血水肿,黏膜增厚、狭窄变形,加之胃潴留物覆盖,难以辨别通往小肠入口,约10min方经吻合口进入小肠段。所经肠段扭曲、变形明显,内见多个肠腔开口。

遂退镜,并于吻合口处常规活检。活检病理提示低分化癌,遂转入外科。为改善患者一般营养状况,建议胃镜下置入空肠营养管。

采用常规异物钳钳夹法放置营养管,体外将丝线绑于鼻肠管头端,润滑后从一侧鼻孔插入至胃内,医师经口插入胃镜至胃腔,找到鼻肠管头端,将异物钳从活检孔送至胃腔,夹取鼻肠管最头端,调整方向,尝试将镜身连同营养管一同送入肠腔。因吻合口狭窄、变形,入口辨识困难,加之管头和钳头影响胃镜视野,异物钳、鼻肠管与胃镜形成的角度较大,反复尝试仍失败。

于是改行“圈套器外固定联合导丝引导法”置放。胃镜通过吻合口抵达输出袢深处后,经活检孔道置入黄斑马导丝,助手固定导丝,医师退出胃镜,助手将鼻肠管经一侧鼻孔插入咽部时,在胃镜监视下,经口以止血钳将管头拽出体外,以息肉切除圈套器将管头固定于镜身,随后三者一同插入胃腔。在吻合口处,沿着先前导丝指示“路径”顺利将镜身送达输出袢,松开圈套器,管头脱离圈套器,以钛夹将管头丝线和肠腔黏膜夹闭固定,退入胃腔观察鼻肠管固定良好,撤出内镜及导丝。



图1A 胃镜下可见吻合口高度水肿,狭窄变形,难以辨识(白箭头和黄箭头所示分别为输入和输出袢开口);

图1B 通过吻合口继续进镜可见多个侧侧吻合口;

图1C  “圈套器外固定联合导丝引导法”置放营养管; 

图1C、1D 导丝置入后在输出袢内、吻合口内形成指示作用;

图1E 体外以息肉圈套器将鼻肠管固定于内镜头端;

图1F 抵达输出袢深处后,松开圈套器,鼻胃管与镜身分离开;

图1G 钛夹夹闭绑定管身丝线于肠黏膜上,防止管身脱出肠腔;

图1H 退入残胃腔观察鼻肠管已通过狭窄吻合口,置放后无脱出。

讨论

此方法着重解决鼻肠管置入困难的3个问题:

1
“路线不清”

手术后残胃与肠道吻合形成的重建消化道因术式的多样化而千差万别,特别是基于Billroth Ⅱ式手术的消化道重建方法,使内镜医师在镜下难以区分正确的流出道,如伴有吻合口狭窄及胃内潴留,则进一步增加操作难度。通过预置导丝可起到指示作用,使后续操作能按照既定路线有序进行。

2
“视野不清”

目前送入营养管的方式主要包括异物钳夹闭或圈套器套取鼻肠管头端的方式,因以上二种附件均通过活检孔道置入,当与镜身外的营养管头端接合时,不免形成夹角,不仅对操作视野形成干扰,而且不利于通过扭曲和狭窄处。而利用圈套器在镜身外固定,不仅起到既有的“送入”作用,而且不对操作视野形成任何干扰,大大提高操作的灵活和舒适度。

3
“容易移位”

移位是鼻肠管置入后的常见问题,有消化道成袢畸形者更为明显。当鼻肠管顺应弯曲肠腔时,盘曲产生的“弹力”,可导致鼻肠管滑入胃内,达不到肠内营养目的。此情况部分发生于退镜时鼻肠管易随同带出,部分发生于置入后的慢性滑脱,通过钛夹和丝线形成的牵引作用可防止移位情况的发生,提高的鼻肠管的使用时效,其钳夹的深度大多位于黏膜肌层,因此对组织损伤小。如停止肠内营养时未自行脱落,有条件内镜中心可通过经内镜剪剪除,或直接轻施力拔除。



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