体检正常，几个月后却查出肺癌晚期，科普体检是白做了吗？
2019-10-02 屠俊 健康界
刚刚体检完，没发现大问题，隔开几个月竟然查出晚期肺癌，你身边是不是经常听到这样的故事，这绝对不是个案。那么问题出在哪里？是因为体检方式不对？我们国家最常见的体检方式是X胸片检查，这个检查对于肺癌筛查效果如何？什么才是肺癌筛查正确的打开方式？一旦检出小结节都需要切除吗？如何更精准把握手术指征，既不过度医疗，又能在原位癌期或微浸润期进行手术切除？体检能找出早期肺癌吗？“从我们的临床收治经验来看，来
刚刚体检完，没发现大问题，隔开几个月竟然查出晚期肺癌，你身边是不是经常听到这样的故事，这绝对不是个案。
一旦检出小结节都需要切除吗？如何更精准把握手术指征，既不过度医疗，又能在原位癌期或微浸润期进行手术切除？
体检能找出早期肺癌吗？
“从我们的临床收治经验来看，来就医的肺癌患者中大约80%已经是晚期。” 复旦大学附属中山医院呼吸科与危重症医学科主任宋元林教授指出。
体检对于早癌的发现有着重要的意义，很多早癌都是在体检中发现的，但是对于肺癌，常规体检有着很大的弊端，这是由于常规体检项目里胸部检查通常是胸部X线透视或胸片。这个检查对于发现肺部结节有很大的局限性，容易遗漏肺结节的病灶，约有22%-85%的肺癌可能被漏诊。一是因为其分辨率低，另外是由于病变容易被纵隔、心脏、肋骨、胸骨、血管等组织结构的影响所遮盖，造成漏诊。
“另外一个方面是因为，肺癌中的小细胞癌病程进展非常迅速，从发病到扩散可能只要几个月，一年一期的体检无法有效检出这种早期癌症。”复旦大学附属中山医院放射科张兴伟副主任医师解释。
低剂量螺旋CT是什么
那筛查肺癌最好的检查方式到底什么？答案是胸部低剂量CT（LDCT）。美国国家肺癌筛查试验（NLST）得出的结果是：低剂量螺旋CT肺癌筛查每年一次连续三年降低20%肺癌病死率，结束了多年来能否降低肺癌病死率的争议。
张兴伟医生解释，相对于X线透视或胸片检查，胸部CT为断面成像，完全排除了前后组织结构的重叠干扰，而且分辨率高，能够发现肺部隐蔽的结节病灶，而且现在的薄层扫描和三维重建技术，对于早期肺癌的发现有着重要的价值。不过缺点在于胸部常规CT放射剂量大，扫描时间长，不适合作为常规体检。
而低剂量CT放射剂量仅为常规CT的1/5，却能检测出2mm甚至更小的肺部结节；敏感度是X线胸片的10倍。
由于人体肺野内天然的高对比性，低剂量CT和常规CT比较，对肺内结节或接近有着相同的检出能力；2013年3月，美国NCCN指南就以1类证据在高危人群中推荐应用低剂量CT作为肺癌早期筛查的主要手段。此外，还可以利用计算机技术对病灶进行三维重建，有利于对病灶性质进行分析并随访。
发现肺小结节，是否都要手术
是否所有人都需要通过低剂量CT进行肺癌筛查？“我们不建议所有人进行普查。”宋元林教授说。对此，张兴伟医生也表示赞同。
要知道，在我国肺癌患者95.5%以上都在45岁以上，所以，先确定人群，然后明确早期肺癌的症状，再选择筛查方式才是肺癌筛查的正确打开方式，也可以尽可能把“无效筛查”的比例降为最低。目前认为，高危人群每年都应该进行一次肺癌低剂量CT筛查。
“需要指出的是，不是所有的小结节都需要进行手术，医生需要把握好手术指征，既不能过度医疗，也要尽可能在原位癌的时候进行手术切除。”
宋元林教授表示，“我们医院胸外科在临床上小结节切除的阳性率是95%，这得益于对于手术指征的严格把控，我们的做法是呼吸科医生首诊的疑似恶性肿瘤且适合手术的小结节，我们会让胸外科医生再进行二次诊断，最终确定是手术切除还是随访观察。“
宋元林教授介绍，对小结节的判断除了根据临床医生的判断，现在更加先进的手段是引入人工智能（AI）技术结合临床经验，如果机器和人的判断都倾向于恶性，且大于1公分以上的结节，出现恶性的征象，还是建议患者早切除。
“我们呼吸科白春学教授创立的BaiDX系统对于早期肺癌的诊断正确率95%以上。特别是一些基层医院，对于小结节判断没有这么有经验，AI技术是一个很好的辅助手段。” 宋元林教授表示。
二手烟和厨房油烟也是高危指标
哪些人群是重点需要筛查肺癌的？根据2015年中华医学会放射学分会最新推出的“低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识”建议，高危人群如下：
（1）年龄50~75岁；
（2）每年吸烟超过20包年（每天吸烟包数x吸烟年数？20），其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者；长期处于被动吸烟环境中；有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；有COPD或弥漫性肺纤维化病史。
张兴伟医生指出，年龄方面40-45岁以上人群有高危因素就可以考虑进行筛查，另外需要提醒的是，中国的高危人群和国外略有不同，女性为对象的“被动吸烟”“厨房油烟接触”同样被一些筛查列入筛查指标。
宋元林教授指出，如果是以上高危人群，出现一些肺癌早期症状，要及时去医院就诊。早期症状包括：不明原因的持续咳嗽且难以缓解，胸部疼痛，声音嘶哑，血丝痰，间歇性或持续性出现痰中带血。
还有一些肺癌患者有肺外症状，包括哮喘样呼吸、皮肤潮红等类癌综合征、稀释性低钠血症、肥大性肺性骨关节病等。
网红癌症筛查法靠谱吗？
网上也经常流传一些癌症检测法，比如红极一时的“滴血验癌”，这实际上就是肿瘤标记物检测。如果去购买体检套餐，里面往往会有肿瘤五项、肿瘤九项、肿瘤十二项等项目。
宋元林教授指出，肿瘤标志物异常并不代表就是患癌，肿瘤标志物不异常也不代表没有癌。因为某些标志物的特异性和敏感度有限，假阳性和漏检情况都是存在的。所以作为筛查，不合适。肺癌标志物可用于辅助诊断、复发转移及治疗的随访。
基因检测呢？宋元林教授指出，癌症的遗传性或家族性已经得到现代医学的证实，某些癌症里也已经明确发现了所携带的患癌基因，但这仅仅只占一小部分，对于肺癌来说，虽然也有家族倾向，但还未发现确切特异性的突变基因携带。所以基因检测用于筛查，也不合适。基因检测在晚期肿瘤诊断有一定的价值。
痰细胞学检查呢？宋元林教授指出，这种检查方式可以筛查脱落的癌细胞，鳞癌阳性率较其他类型为高，但就算痰细胞学检查阴性，也不能排除肺癌的可能性，所以，也不合适筛查，但可以用于辅助诊断。
PET-CT这么高端，筛查早期肺癌合适吗？答案也是否定的。
张兴伟医生解释，首先是因为PET-CT检查时大多数用的显像剂是18F-FDG（脱氧葡萄糖），它反映的是病灶糖代谢，而不是肿瘤特异性显像剂，即不是有肿瘤就报警的显像剂，活动期炎症或感染过程及部分良性肿瘤有葡萄糖代谢可摄入FDG，标准摄取值（SUV）也会升高；而磨玻璃结节或肿瘤结节较小，病灶呈惰性FDG摄入不多，SUV值不高则会造成漏诊。另外PET-CT的较高费用也不适合筛查。
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