剖宫产术后子宫动脉假性动脉瘤致晚期产后出血1 例

患者，女， 27 岁，因“剖宫产术后 24 天，间断性阴道出血 8 天”于2018 年9 月5 日入院。2018 年 8 月 12 日患者于外 院因“孕29+1周，臀位，早产临产”行剖宫产分娩一男婴，手术 过程顺利，产后恢复良好。2018 年 8 月 29 日剖宫产术后 17 天，患者无明显诱因突发阴道出血，色鲜红，约100ml，患者未 就诊。2018 年9 月5 日21:30 患者再次出现阴道出血，色鲜 红，量多不止，估计出血量 400ml，伴头晕、乏力，遂至我院急 诊就诊，血压85/66mmHg，急诊入院。妇科检查:阴道内中量 血凝块; 宫口闭合，未见组织嵌顿; 子宫如孕 6 周大，双侧附 件区及子宫体均无压痛，双侧附件区及宫体均未触及明显包 块，腹部切口无压痛。入院检查:血红蛋白118． 0g/L，凝血功 能正常范围。阴道彩超示: 子宫前位，57mm×54mm×75mm 大，形态规则; 宫腔及内膜显示欠清，内膜单侧厚度约1． 6mm;子宫右后壁峡部见一23mm×19mm×18mm 大无回声 区，透声差，内见点状物浮动及血流信号; 宫颈管通畅; 两侧 卵巢未见异常( 图1) 。患者 2018 年 9 月 7 日 1 ∶ 40 如厕时 阴道大量出血，约 460ml( 称重法) ，色鲜红。放置球囊导尿 管一根至宫腔，球囊充气约 25ml，压迫止血，仍反复阴道流 血。复查血常规:血红蛋白 75． 0g/L。2018 年 9 月 7 日行核 磁共振检查:子宫颈右后壁囊状显著强化影，血管性? 提示 子宫动脉瘤可能( 图2) 。与家属沟通后行子宫动脉栓塞( uterine artery embolization， UAE) 介入治疗。术中造影见: 右侧 子宫动脉末梢处可见一处破裂，形成一 2cm×3cm 假性动脉 瘤，轮廓完整;左侧子宫动脉造影未见明显异常。术中于右 侧子宫动脉病变分支内置入3． 0mm×3． 3mm 弹簧圈( 波科) 2 枚+适量聚乙烯醇( PVA) 颗粒栓塞。栓塞后复查造影，见上 述病变血管血供消失，假性动脉瘤未见显影。见图3。术后第2 天患者阴道出血停止，术后第 3 天复查阴道彩超示子宫 及双侧附件区未见明显异常，予出院随访。术后 2 月复查性 激素及甲状腺功能均正常范围。目前患者未来潮，无特殊不适。

导致晚期产后出血的原因很多，如胎盘滞留、软产道损 伤、凝血功能障碍、剖宫产切口感染或裂开等，子宫动脉假性 动脉瘤( uterine artery pseudoaneurysm， UAP) 是较少见的原 因［1］。UAP 是由于动脉壁的损伤，或胎盘的插入、植入所致 的子宫动脉壁缺陷导致血液外渗，被周围组织包绕形成与动 脉腔相通的搏动性血肿［23］ 。可引起子宫动脉壁损伤的操 作，如阴道分娩、剖宫产术、人工流产、子宫肌瘤切除术和宫 颈锥形切除术等妇产科相关操作都可能导致 UAP，其中剖宫 产术后引起的 UAP 较常见［2， 45］ 。如对其认识不足或诊治延 误，可导致不正确的处理及预后不良，甚至致命性大出血，严 重时导致子宫切除。 UAP 与真正的动脉瘤不同，没有完整的三层动脉壁，瘤 壁仅为一层疏松结缔组织，动脉血流在瘤腔内形成湍流，使 瘤腔逐渐增大。瘤腔内压力到达一定程度时，血液可穿过结 缔组织进入宫腔引起大量出血，瘤腔内压力释放后 UAP 可 自行闭合。因此， UAP 的临床表现无特异性，多表现为复发 性阴道出血。其发病时间多波动在产后6 天至产后 6 周，平 均约产后2 周［2］。本例患者发病于产后17 天。鉴于UAP 多 发生于剖宫产分娩后，因此产后出血，尤其是晚期产后出血 是最常见的临床表现。 UAP 的诊断借助彩色多普勒超声及 CT、 MRI 即可确诊。 经阴道彩色多普勒超声是诊断 UAP 最常用的方法。在超声 上，假性动脉瘤表现为一个无回声囊，在多普勒上显示红蓝 相间的动脉湍流。多普勒显示假性动脉瘤颈部有前后征，假 性动脉瘤体有阴阳征，为窄颈假性动脉瘤的病理特征［6］。收 缩过程中，随着动脉压升高，大量血液流入假性动脉瘤。在 舒张期，动脉压力下降，血液通过假性动脉瘤颈回流。假性 动脉瘤颈部的多普勒征象和湍流有助于确诊。对于超声诊 断困难者，可行 CT 或 MRI 进一步明确诊断。超声和 CT 已 被用作 UAP 的常规诊断方式。然而，血管造影仍是诊断和 治疗血管异常的金标准，其不仅具有决定性的诊断价值，并 可直接指导栓塞治疗［3］。 UAP 随时可能出现破裂导致 致命性的大出血，建议诊断后积极治疗。治疗方式主要有选 择性 UAE 及手术治疗。1979 年 Brown 等报道了第 1 例 UAE 治疗盆腔血肿的成功案例。此后，动脉栓塞被广泛应用于产 后出血的控制，栓塞成功率约为 97%［7］。UAE 具有微创、成 功率高、住院时间短及能保留患者生育功能等优点，是首选治疗方法［5］。UAP 行 UAE 治疗多采用明胶海绵为栓塞剂， 也有采用 PVA 的报道［8］。本例患者采用弹簧圈加PVA 进行 栓塞，疗效确切，效果满意。对于有血流动力学不稳定等 UAE 禁忌证者，可行髂内动脉结扎及全子宫切除术。盆腔侧 枝循环丰富，髂内动脉结扎成功率从42%到100%不等［8］。 UAP 可导致致命性大出血，确诊后需积极治疗。彩超是 确诊 UAP 的主要检查方法，必要时可行 CT 和( 或) MRI 检 查。UAE 是其最主要的治疗方式，手术治疗仅作为其二线治 疗方法。

参考文献略。

原始出处：

李菲菲，徐先明，杨悦旻等. 剖宫产术后子宫动脉假性动脉瘤致晚期产后出血1 例并文献复习[J]. 现代妇产科进展, 2019, 28(8):639-640.