剖宫产术后子宫动脉假性动脉瘤致晚期产后出血1 例

2019-09-04 李菲菲 徐先明 杨悦旻 现代妇产科进展

患者,女, 27 岁,因“剖宫产术后 24 天,间断性阴道出血 8 天”于2018 年9 月5 日入院。2018 年 8 月 12 日患者于外 院因“孕29+1周,臀位,早产临产”行剖宫产分娩一男婴,手术 过程顺利,产后恢复良好。2018 年 8 月 29 日剖宫产术后 17 天,患者无明显诱因突发阴道出血,色鲜红,约100ml,患者未 就诊。2018 年9 月5 日21:30 患者再次出现阴道出

1 临床资料

患者,女, 27 岁,因“剖宫产术后 24 天,间断性阴道出血 8 天”于2018 年9 月5 日入院。2018 年 8 月 12 日患者于外 院因“孕29+1周,臀位,早产临产”行剖宫产分娩一男婴,手术 过程顺利,产后恢复良好。2018 年 8 月 29 日剖宫产术后 17 天,患者无明显诱因突发阴道出血,色鲜红,约100ml,患者未 就诊。2018 年9 月5 日21:30 患者再次出现阴道出血,色鲜 红,量多不止,估计出血量 400ml,伴头晕、乏力,遂至我院急 诊就诊,血压85/66mmHg,急诊入院。妇科检查:阴道内中量 血凝块; 宫口闭合,未见组织嵌顿; 子宫如孕 6 周大,双侧附 件区及子宫体均无压痛,双侧附件区及宫体均未触及明显包 块,腹部切口无压痛。入院检查:血红蛋白118. 0g/L,凝血功 能正常范围。阴道彩超示: 子宫前位,57mm×54mm×75mm 大,形态规则; 宫腔及内膜显示欠清,内膜单侧厚度约1. 6mm;子宫右后壁峡部见一23mm×19mm×18mm 大无回声 区,透声差,内见点状物浮动及血流信号; 宫颈管通畅; 两侧 卵巢未见异常( 图1) 。患者 2018 年 9 月 7 日 1 ∶ 40 如厕时 阴道大量出血,约 460ml( 称重法) ,色鲜红。放置球囊导尿 管一根至宫腔,球囊充气约 25ml,压迫止血,仍反复阴道流 血。复查血常规:血红蛋白 75. 0g/L。2018 年 9 月 7 日行核 磁共振检查:子宫颈右后壁囊状显著强化影,血管性? 提示 子宫动脉瘤可能( 图2) 。与家属沟通后行子宫动脉栓塞( uterine artery embolization, UAE) 介入治疗。术中造影见: 右侧 子宫动脉末梢处可见一处破裂,形成一 2cm×3cm 假性动脉 瘤,轮廓完整;左侧子宫动脉造影未见明显异常。术中于右 侧子宫动脉病变分支内置入3. 0mm×3. 3mm 弹簧圈( 波科) 2 枚+适量聚乙烯醇( PVA) 颗粒栓塞。栓塞后复查造影,见上 述病变血管血供消失,假性动脉瘤未见显影。见图3。术后第2 天患者阴道出血停止,术后第 3 天复查阴道彩超示子宫 及双侧附件区未见明显异常,予出院随访。术后 2 月复查性 激素及甲状腺功能均正常范围。目前患者未来潮,无特殊不适。

图1 患者假性动脉瘤超声表现


图2 患者假性动脉瘤 MRI 表现


图3 患者介入栓塞术前及术后子宫动脉造影表现及对侧血管造影图像

2 讨 论

导致晚期产后出血的原因很多,如胎盘滞留、软产道损 伤、凝血功能障碍、剖宫产切口感染或裂开等,子宫动脉假性 动脉瘤( uterine artery pseudoaneurysm, UAP) 是较少见的原 因[1]。UAP 是由于动脉壁的损伤,或胎盘的插入、植入所致 的子宫动脉壁缺陷导致血液外渗,被周围组织包绕形成与动 脉腔相通的搏动性血肿[23] 。可引起子宫动脉壁损伤的操 作,如阴道分娩、剖宫产术、人工流产、子宫肌瘤切除术和宫 颈锥形切除术等妇产科相关操作都可能导致 UAP,其中剖宫 产术后引起的 UAP 较常见[2, 45] 。如对其认识不足或诊治延 误,可导致不正确的处理及预后不良,甚至致命性大出血,严 重时导致子宫切除。 UAP 与真正的动脉瘤不同,没有完整的三层动脉壁,瘤 壁仅为一层疏松结缔组织,动脉血流在瘤腔内形成湍流,使 瘤腔逐渐增大。瘤腔内压力到达一定程度时,血液可穿过结 缔组织进入宫腔引起大量出血,瘤腔内压力释放后 UAP 可 自行闭合。因此, UAP 的临床表现无特异性,多表现为复发 性阴道出血。其发病时间多波动在产后6 天至产后 6 周,平 均约产后2 周[2]。本例患者发病于产后17 天。鉴于UAP 多 发生于剖宫产分娩后,因此产后出血,尤其是晚期产后出血 是最常见的临床表现。 UAP 的诊断借助彩色多普勒超声及 CT、 MRI 即可确诊。 经阴道彩色多普勒超声是诊断 UAP 最常用的方法。在超声 上,假性动脉瘤表现为一个无回声囊,在多普勒上显示红蓝 相间的动脉湍流。多普勒显示假性动脉瘤颈部有前后征,假 性动脉瘤体有阴阳征,为窄颈假性动脉瘤的病理特征[6]。收 缩过程中,随着动脉压升高,大量血液流入假性动脉瘤。在 舒张期,动脉压力下降,血液通过假性动脉瘤颈回流。假性 动脉瘤颈部的多普勒征象和湍流有助于确诊。对于超声诊 断困难者,可行 CT 或 MRI 进一步明确诊断。超声和 CT 已 被用作 UAP 的常规诊断方式。然而,血管造影仍是诊断和 治疗血管异常的金标准,其不仅具有决定性的诊断价值,并 可直接指导栓塞治疗[3]。 UAP 随时可能出现破裂导致 致命性的大出血,建议诊断后积极治疗。治疗方式主要有选 择性 UAE 及手术治疗。1979 年 Brown 等报道了第 1 例 UAE 治疗盆腔血肿的成功案例。此后,动脉栓塞被广泛应用于产 后出血的控制,栓塞成功率约为 97%[7]。UAE 具有微创、成 功率高、住院时间短及能保留患者生育功能等优点,是首选治疗方法[5]。UAP 行 UAE 治疗多采用明胶海绵为栓塞剂, 也有采用 PVA 的报道[8]。本例患者采用弹簧圈加PVA 进行 栓塞,疗效确切,效果满意。对于有血流动力学不稳定等 UAE 禁忌证者,可行髂内动脉结扎及全子宫切除术。盆腔侧 枝循环丰富,髂内动脉结扎成功率从42%到100%不等[8]。 UAP 可导致致命性大出血,确诊后需积极治疗。彩超是 确诊 UAP 的主要检查方法,必要时可行 CT 和( 或) MRI 检 查。UAE 是其最主要的治疗方式,手术治疗仅作为其二线治 疗方法。

参考文献略。

原始出处:

李菲菲,徐先明,杨悦旻等. 剖宫产术后子宫动脉假性动脉瘤致晚期产后出血1 例并文献复习[J]. 现代妇产科进展, 2019, 28(8):639-640.

阅读全文

相关资讯

心肌致密化不全患者剖宫产麻醉1例

患者,女,26岁,体质量74kg。主因宫内孕30+6周第一胎,间断心悸10d,加重伴胸闷,气短4d入院。患者缘于10d前活动后出现心悸,伴出汗,持续3~5min,经休息后缓解。夜间可平卧入睡,偶有憋醒

Clin Exp Allergy:剖宫产和儿童特应性皮炎风险的关系

剖腹产与四岁时的特应性皮炎无关。这种关联似乎不受分娩时抗生素治疗、母乳喂养、剖腹产指征、协变量缺失或家族因素的影响。  

新型冠状病毒感染患者紧急剖宫产术麻醉处理一例

患者,女,23岁,孕2产0,因“孕37+3周,发热4d,不规律下腹紧缩感3h余”转入武汉协和医院。入院后查体:体温38.7℃,HR122次/分,RR20次/分,BP130/87

剖宫产硬膜外麻醉异常广泛阻滞致气管插管全麻手术1例

硬膜外麻醉为近年来国内外施行剖腹产手术的首选麻醉方式。止痛效果可靠,麻醉平面和血压的控制较容易。本文将对我院近期在连续硬膜外麻醉下实施剖宫产术时,导致异常广泛阻滞行气管插管全麻1例患者进行临床分析

矮小症患者双胎合并心功能不全的剖宫产双管持续硬膜外麻醉管理1例

患者,37岁,因孕32+1周,胸闷、气紧3天于2018年2月28日急诊入院。本次妊娠为体外受精(IVF)后双胎妊娠,患者拒绝行减胎术。孕25+周时,开始出现胸闷、气紧、夜间不能平卧,于外院对症处理后好

动力蛋白2基因型中央核肌病患者剖宫产麻醉一例

患者,女,35岁,59kg,停经37+2周,入院待产。既往史:患者于1995年我院神经内科确诊为中央核肌病(centronuclear myopathy,CNM),2017年于华大基因检测中心确定其致