问诊分析：5毫米的微浸润性腺癌术后3年多，术区混合密度阴影，AI分析示高危，肿瘤复发了？

前言：微浸润性腺癌会复发吗？按理说不会呀！因为指南上明确写着“微浸润性腺癌（MIA） 如果完整切除，总体 5 年生存率为 100%”。但前段时间有位问诊的结友，她就是三年前做的手术，病理是微浸润性腺癌，现在术区有软组织影，AI分析报告提示高危！PET-CT也提示恶性！这是怎么回事？

病史信息：

患者41岁，女性，不吸烟。

2021年8月体检首次发现肺结节。左肺上3MM磨玻璃，右肺中叶6MM、右肺下叶5MM混杂磨玻璃结节。

2022年2月复查会诊考虑恶性建议手术，手术医院：某医科大学附属第一医院。

2022年3月手术，切除右肺下叶结节，病理微浸润腺癌0.5CM。清扫2479淋巴结，病理报告见附件。

22年4月、22年7月、23年1月、23.7月、23年11月支原体感染持续咳嗽、23.12月、24年7月、25年1月（冠状图见三角形实性改变，但大夫未做三维重建）。

25年7月6日复查发现右肺下叶术区发现2*2.3CM实性结节。肿瘤标志物神经元25.66（25以下是参考值），血常规自手术前开始，淋巴细胞计数和百分比一直略低于正常值。7月6日检查中性粒细胞百分比略高。无其他症状。

25年7月9日petct,提示恶性。可见病例报告。

25年7月11日口服拜复乐14天。出现右侧背部疼痛症状。体重从141斤下降到133斤。

25年8月10日CT，提示有缩小有增加。化验结核有关检查：验血和化验痰，无异常。血常规：中性粒细胞百分比76.6（75）、淋巴细胞百分比18.3（20）和嗜酸粒细胞百分比0.3（0.4）；支原体衣原体检查IGM0.03（正常）；支原体IGG大于300；衣原体IGG217。建议继续消炎。口服苹果酸乃诺沙星7天，拜福乐注射6天，后拉肚子，停药。期间无明显咳嗽，有两天出现铁血色痰。咨询穿刺大夫，因位置特殊以及变化的速度，不建议穿刺继续抗炎；看呼吸科大夫支气管镜取不到此位置。

25年9月8日CT复查，报告提示，有局部缩小。性质不能判定。

请叶主任帮忙诊治。除了电子文件，还提供了3D构建截图。请大夫协助判断，给出下一步治疗建议。

影像展示与分析：

不同时间段病灶处的情况对比：

先来看蓝色最后面这处是术前病灶的情况，很小的磨玻璃结节，病理如下是微浸润性腺癌。其他图像是后来于2025年7月时发现阴影处的历年情况。从2022年7月到2025年1月这位置都没有显著的占位性病变。于2025年7月突然发现的，密度高，边缘略模糊。后面2025年8月以及9月也都仍有，但形态有所变化，表面不规则，分叶明显。我的想法是：原发灶太小且是微浸润性腺癌，新的病灶出现太突然，病灶短期间内形态变化太多，这与肺癌复发或发展规律是不符合的。

这是当时右侧结节手术的病理，微浸润性腺癌。

上面三图是三维重建后病灶的样子以及从肺底往上看明显的胸膜皱缩凹陷。

AI分析报告示此结节为高危结节，是部分实性结节。建议PET-CT检查、活检或进一步临床评估。而且从提供的病史中结友是在2025年7月时做过PET-CT的，也是提示恶性。

影像细节情况分析：

绿色箭头处是原来手术时钉匣所在，所以密度过高，紧贴叶间裂。

钉匣及附近的肺不张（皱缩）。

局部肺不张（皱缩、疤痕）以及其附近的钉匣。

紫色箭头所指好像已经不是钉匣的金属影了，软组织成分较前明显，但在虚线方向是密度有从高到低的变化的。

病灶整体缺乏膨胀感，收缩力也不明显，特别是靠右侧瘤肺界限欠清，有磨玻璃成分，但这磨玻璃显得模糊，实性部分密度较均匀，边缘较平看，叶间裂无明显牵拉影响。

此视角似乎有一定膨胀性，但收缩力仍不明显，边缘也较为光滑。

灶内似有支气管扩张，但管腔内壁较为光滑，没有破坏，也不是僵硬的表现，整体密度不太致密，没感觉有收缩。

实性部分密度高，磨玻璃部分密度淡且瘤肺边界不清显模糊。

表面不平但缺乏这明显收缩力，病灶贴近膈肌却无牵拉影响。

病灶贴着膈肌，但没有牵拉，且是宽的基面与膈肌接触，类似平常侧胸壁的“糊墙征”。

冠位沿支气管方向扇形展开且缺乏收缩力。

矢位见不致密，灶内有很淡的磨玻璃，容易是纤维增生或渗出性。

病灶治疗前后的对比：

上面各图显示了基本上同样层面（蓝色箭头示解剖标记，类似的结构在类似的位置，所以是类似的层面的）病灶7月份与9月份时的对比，除了矢状位感觉变化较小以外，其他的均有所吸收好转的。

我的意见：

你的这个病灶基本上不考虑肿瘤性质，而是慢性炎或慢性化脓性炎症之类的病变。我从以下方面来考虑：1、对比术后直到最近出现明显病灶的2025年7月份，此前均只是术后少许纤维条索状改变，没有结节或占位，它的出现过于突然，不符合肿瘤发生的规律；2、原手术是微浸润性腺癌，切缘阴性，不可能复发的；3、从2025年7月份的影像上看，这个病灶也不太符合恶性：（1）整体不是太致密，缺乏膨胀性与收缩力，紧贴膈肌却无牵拉凹陷；（2）有个层面略显膨胀感，但边缘却较为光滑，没有毛刺征；（3）靠近下侧边缘的层面虽表面不平，但看不出对周围结构的牵拉影响；（4）病灶内的扩张支气管管壁光滑，没有破坏；（5）灶内或病灶边缘区域的磨玻璃成分密度过淡，且瘤且边界欠清；（6）有些层面看从病灶侧到正常肺组织侧密度的变化有移行，从高到低且瘤肺界限不够清晰；（7）紧贴膈肌侧是类似常见炎性病灶贴侧胸膜时的“糊墙征”，既无间隙，也无牵拉。4、从后续复查情况来看，形态变化明显，特别是有的区域病灶有吸收，至少没有进展，这与恶性肿瘤的发展不符合。我的想法是仍可考虑特殊感染，比如隐球菌或结核等可以再排查下，但最可能仍是慢性炎，如果没有明显症状或症状轻微，倾向于先随访或抗炎治疗后4个月左右复查平扫。意见供参考！

感悟：

这个病灶我是认为基本不可能恶性的，但结友仍在纠结，怕是小细胞肺部，怕是肺癌合并感染，毕竟实性为主又有肿瘤病史，思想压力仍很大。但我想我们考虑问题与判断是否恶性，一是要逐层看影像特征，尤其是这种比较疑难的病例，要一帧帧看才行；二是要不同时候细致对比，看有没见有变化，包括吸收好转或略有进展增大，或周围结构的改变等；三是要结合病史，看若是恶性能否解释得通，若是良性或炎性也是能否解释，换着考虑哪种更解释得通些；四是若良性或若恶性，是否到了该再手术切除的程度，或你有没有办法区分对待。如果下不了决心切除，又没法100%明确，除了随访，你再纠结有什么用呢？五是罕见的情况少去考虑，不能都用极碰巧的事情来考虑问题。此前我也碰到过一个病例，左上叶楔形切除后病理是浸润性腺癌贴壁生长型，肿瘤大小只有0.7厘米，但随访过程中手术区域出现软组织影，增强CT与PET-CT都考虑肺癌，虽然觉得这么小的肺癌切了（切缘阴性）还会复发无法理解，但患者无比担忧，也消炎过，也随访过，实在熬不住最后将左上叶余肺切了，病理是慢性化脓性炎。今天这个很可能也是这种情况！