预激综合征心电图:少见表现与诊断思路

2022-08-31 朱晓晓心电资讯 朱晓晓心电资讯

对预激综合征心电图的进一步认识,不仅有助于提高预激综合征的心电图诊断准确率,同时有助指导临床治疗。射频消融术前明确正路(房室或束支)阻滞更有特殊临床意义,不仅有助于术前准备,且可减少不必要的医疗纠纷。

一、预激综合征概述

定义;

预激综合征(WPW)以是一种异常房室传导途径 (Atrioventricular accessary pathway)为病理基础,以异常心电生理表现和/或并发多种快速性心律失常为特征的临床综合征。

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Wolff-Parkinson-White syndrome

2. WPW的心电图特征:

P-Rinterval<120ms Normal P wave vector(to exclude junctional rhythm)

Presence of a delta wave QRS duration>100ms

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3.心电图改变的机制:

除正常房室结径路( 正路) 外,还存有附加房室旁路(旁路),激动通过旁路预先激动心室而产生δ波及预激性心电图改变。

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4.WPW所致各种心律失常

举例:

A型WPW

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顺向型房室折返性心动过速(O-AVRT)

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逆向型房室折返性心动过速(A-AVRT)

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WPW- Af

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二、临床心电图特征

1.P-R间期:代表快的一条径路下传心室的时间;

P-R间期缩短:示旁路下传心室快于正路,可掩盖正路的AVB;

P-R缩短程度:下传心室时间=房内传导时间+旁路传导时间;

P-R间期不短:不能排除旁路前传。

 

2. δ波的认识:

机制:δ波是激动通过旁路预先传入心室,引起心室 肌提早缓慢除极的表现。

大小:取决于旁路与正路下传心室的时差,当旁路 下传慢于正路时无δ波,无δ波并不代表旁 路没有前传。

意义:旁路下传快于正路:可掩盖和酷似心肌梗塞

 

3.对QRS波群影响:

不仅影响初始向量,并且影响最大向量和 终末向量。

终末向量改变的意义:在预激波不明显时观察终末向量改变可能成为旁路前传的重要线索(不完全隐性预激)。

 

4.对PJ间期的影响:

PJ间期不延长:QRS增宽,但不延迟心室除 极结束时间。

PJ间期延长:示正路传导阻滞,如房室阻 滞、束支阻滞。

 

5.继发性ST-T改变的特点:

①方向:与δ向量相反;

②程度:与δ波大小呈正相;

③形态:ST段呈水平型下移,T波倒置非对称。

病例1A:典型的A型WPW

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病例1B:典型的O-AVRT

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顺向性房室折返性心动过速机制

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三、WPW少见表现及诊断思路

(一)不典型WPW的诊断:

1.PR间期不短的WPW综合征

示旁路下传时间>0.12s,仍快于正路,极易误诊(MI、BBB);

鉴别诊断:消除δ波是鉴别诊断的主要方法。

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病例2:P-R不短的实例分析

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图2A:入院当天心电图

男性患者,25岁.PR间期0.16s,QRS 0.10s, Ⅱ、Ⅲ、aVF 异常Q波 (下壁MI?)

临床系统检查(病史、物理诊断、超声、心肌酶)均无异常(应想到WPW?)

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图2B:仰卧起坐活动后心电图

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常Q波消失,排除下壁心肌梗死,确诊为B型WPW。

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2.无δ波的WPW综合征

(1)隐性(潜在性)WPW,包括不完全性和 完全性隐性(潜在性)WPW;

①产生条件:旁路下传时间等于或略慢于房室结时,仍能使旁路连结心室部位心肌预先除极,形成心室融合波。

②ECG表现:PR间期正常,δ波不明显,终末向量和波形改变成为旁路预激心室主要表现,称不完全隐性WPW。

③心电图诊断:

无典型预激心电图表现,但QRS终末向量与O-AVRT发作时不同;

终末向量改变是旁路前传心室的标志;

δ波是旁路下传快于房室结的表现;

心房调搏诱现δ波可进一步明确诊断。

不完全潜在预激心电图改变机制

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病例3:不完全隐性预激实例分析

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图3A:常规心电图:PR间期110ms,无δ波,TEAP诱出完全A型预激

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图3B:S1S2刺激法诱发O-AVRT

 

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图3C:O-AVRT(频率214bpm)

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病例4:V1导联主波向下的不完全性A型WPW实例分析

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图4A:各导联PR间期缩短,QRS波起始部小δ波,V1导联主波向下

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图4B:心房调搏诱现δ波, V1导联δ波向上,为A型预激。

 

(2) 完全性隐性(潜在性) WPW:

特点:旁路有前传功能,但明显慢于正路, 心电图无预激表现,但临床有AVRT。

诊断:心房调搏诱现δ波,示旁路全或无传 导特征。

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病例5:隐性WPW实例分析

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图5A:患者男性,46岁,胸闷、心悸半月。

临床诊断:心悸查因。

心电图诊断:窦性心动过速(104bpm)。无预激表现。

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图5B:S1S1刺激法诱出δ波,V1导联δ波向下,为B型WPW。

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图5C:S1S2S3刺激法诱发O-AVRT

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(3)隐匿性预激综合征

电生理特点:旁路无前传功能,只能逆传,ECG无预 激表现,临床AVRT。

TEAP诊断:①无旁路前传表现(S1S2反扫不能诱现δ波,显示房室结递减传导);

②诱发AVRT(RPˉ>70ms);

③AVRT伴同侧功能性束支阻滞,呈BBB时 RR延≥35ms。

病例6:隐匿性预激综合征实例分析

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图6A:体表心电图(A)及S1S1刺激(B)未见δ波

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图6B:S1S2刺激法也未见δ波,但诱发AVRT

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图6C:左侧隐匿性旁路所致AVRT,心内电生理已证实

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病例7:AVRT伴同侧功能性束支阻滞实例分析

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图7A:患者男性,51岁,发作性心动过速多年, 发作时心率190bpm,QRS波增宽,呈LBBB图形。

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图7B:CAP所致AVRT伴同侧功能性束支阻滞

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图7C:复律后12导联ECG无预激波

表1 不同类型WPW心电图表现与鉴别

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3. PJ 间期延长的WPW

(1) WPW合并一度AVB

(2) WPW合并二度AVB

(3) WPW合并三度AVB

(4) WPW合并束支阻滞

 

WPW并房室阻滞心电图表现:

掩盖阻滞:房室间有AP和AVN两条径路,

AP传导快可掩盖AVN径路阻滞;

主要表现:PR短,QRS宽(预激表现);

P-J延长:预激程度和心动过速表现。

病例8:WPW合并一度房室阻滞实例分析

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图8:WPW合并一度房室阻滞

A:示预激综合征PJ间期0.29s

B:示预激间歇时PR间期0.24s,证实一度房室阻滞

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病例9:WPW合并二度Ⅱ型房室阻滞(2:1)实例分析

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图9:间歇出现完全和不完全性心室预激

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病例10:二度Ⅱ型房室旁路阻滞(2:1)实例分

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图10:出现典型心室预激图形和正常QRS波群交替或成比例的改变

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(3)WPW合并三度房室阻滞表现:

① PJ间期延长,呈完全心室预激;

② 心动过速为房颤、房扑,呈完全预激;

③ 电生理检查不能诱发AVRT。

病例11:A型WPW合并房扑伴三度房室阻滞实例分析

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图11A:窦性心律,PR:0.11s, QRS:0.16s, PJ:0.30s

S1S2S3 550/450/240ms

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图11B:S1S2S3刺激法反扫诱发心房扑动旁路前传

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图11C:A型WPW合并房扑伴三度房室阻滞

 

QRS间期不等,呈完全预激,提示房扑伴三度AVB,不同比例旁路下传。

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图11D:A型WPW合并房扑伴三度房室阻滞(V2为食管导联)

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病例12:B型WPW合并房颤三度房室阻滞实例分析

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图12A:B型心室预激

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图12B:WPW伴房颤合并三度AVR,QRS呈完全预激,没有融合波(肢导联)

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图12C:WPW伴房颤合并三度AVB,QRS呈完全预激,没有融合波(胸导联)

 

(4)预激合并束支阻滞

心电图表现包括:

①PR间期缩短(旁路下传时间);

②QRS波群:初始粗钝(δ 波),时限增宽。

③ PJ间期延长。

旁道对束支阻滞的影响程度与旁路位置、预激程度和束支阻滞类型有关。

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病例13:预激合并右束支阻滞实例分析

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图13A:患者女,69岁,反复阵发性心悸10年余,间断胸痛5年,晕厥3次。申请TEAP检查。

 

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图13B:诱发和终止心动过速

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图13C:2015年4月7日行射频消融右侧旁路后显示完全性右束支阻滞

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病例14:右束支阻滞掩盖A型WPW实例分析

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图14A:窦性心律,CRBBB 图14B:S1S1定时刺激法检出A型WPW

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图14B:S1S2S3刺激法测出旁路不应期为S3 260ms,旁路不应期长于房室不应期

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4、预激掩盖心肌梗死

为排除负向δ波对心肌梗死的影响,鉴别最可靠的方法是消除δ波( 物理方法、药物、心房调搏等) 或借助顺向型房室折返性心动过速QRS波形均有助鉴别。

病例分析:

患者男性,43岁,从1965年~1971年,曾多次因为冠心病、心肌缺血入院治疗。

病例15:预激掩盖心肌梗死实例分析

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图15A:

②旧性下壁心肌梗死:Ⅱ、Ⅲ、aVF病理性Q波。

②后壁心肌梗死:V1 ~V4表现为R波增高,T波同向直立。

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图15B:

3年后记录的心电图时下 壁导联Q波消失,出现明 显的δ波,右胸前导联主 波及δ波向上,为典型的 A型预激综合征。

小结

对预激综合征心电图的进一步认识,不仅有助于提高预激综合征的心电图诊断准确率,同时有助指导临床治疗。

射频消融术前明确正路(房室或束支)阻滞更有特殊临床意义,不仅有助于术前准备,同时可减少不必要的医疗纠纷。 

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    2022-09-01 循证小兵

    #预激综合征##心电图#,好详细,学习,#收藏#了!

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