王志强：1例股青肿临床治疗新思考

病史简介

基本资料（男性，78岁）

主诉：左下肢肿胀2天，加重半天，收治入院。

既往史：2个月前因车祸致左内外踝骨折，并行骨折切开复位内固定术。

专科检查：左下肢肿胀明显，皮肤呈花斑状，左下肢皮温明显降低，左足背动脉未触及明显搏动。双下肢周径测量：髌骨上缘15 cm，左侧51 cm，右侧42 cm；髌骨下缘10 cm，左侧37 cm，右侧31 cm。

初步诊断：左下肢深静脉血栓形成伴股青肿；左内外踝骨折内固定术后。

治疗经过

治疗措施（一）：放置下腔静脉滤器后，采用置管溶栓，尿激酶60万u/d，微量泵泵入，并配合60 ml NS+普通肝素1.25万u，微量泵泵入，均24小时维持；

治疗措施（二）：使用普通肝素时，应监测APTT，使其高于正常值的1.5~2.5倍。

治疗措施（三）：抗凝治疗，那曲肝素钙针4000 u q12 h iH；

治疗措施（四）：活血化瘀，血栓通针450 mg qd ivgtt；

治疗措施（五）：改善下肢血液循环药物，口服迈之灵300 mg bid po。

术后治疗

术后第四天：造影显示左髂静脉狭窄，球囊扩张治疗，术后效果佳；

停用溶栓药物后：给予利伐沙班15 mg bid po，3周后改为20 mg qd po至3月 迈之灵300 mg bid po。

思　考

1、股青肿与股白肿的关系，哪个更严重？

1）观点一

1999年3月第1版《实用血管外科》中，将股青肿和股白肿定义为：

股青肿：当混合型下肢DVT广泛累及肌肉内静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，下肢呈现高度水肿。由于淤血严重，临床上表现为疼痛剧烈，患肢皮肤呈暗紫色，成为疼痛性股青肿常伴动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低，进而发生高度循环障碍。全身反应重，易出现休克及下肢湿性坏疽。

股白肿：当下肢深静脉急性栓塞时，下肢浮肿在数小时内达到最高程度，肿胀呈可凹性及高张力，阻塞主要发生在股静脉系统内。当合并感染时，刺激动脉持续痉挛，可见全肢体的肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张，成为疼痛性股白肿。

2）观点二

2013年《静脉血栓栓塞症诊断与治疗》中，则认为：如果血栓形成蔓延累及毛细血管则引起股白肿；血栓在逐步再通过程中，病变部分瓣膜将被血栓破坏，又造成血流倒流病变，使患肢静脉处于淤血和高压状态而进入股青肿阶段。

2017年《下肢深静脉血栓诊治指南（第三版）》中，则省去了股白肿的描述。只将股青肿作为下肢DVT中最严重的情况。

3）观点三
个人认为，股青肿与股白肿均是下肢DVT发展后导致的局部严重症状。股白肿皮肤苍白，多伴有张力性水泡，多由周围型发展至混合型（远端到近端）。股青肿皮肤呈花斑样，多由中央型迅速发展至混合型（近端到远端）广泛皮下毛细血管内血液淤积所致。

2、DVT患者是否能进行踝泵运动？

血流缓慢是DVT的主要原因之一，如果继续卧床制动，不能去除这一诱因。所以，急性肢体深静脉血栓形成后，患者早期离床活动是安全和有效的。但目前在临床实践上，由于多方面的原因，还不能贸然鼓励急性下肢深静脉血栓形成后患者早期离床活动。

经验分享

由于医患双方的因素，患者入院至手术前的时间是不确定的，那么这段时间单纯抗凝，抬高患肢并不够。我中心经过大量实践证明踝泵运动在术前、术后当中起到了积极的作用。

小　结

股青肿是下肢DVT最严重阶段，临床较为常见。手术静脉切开取栓或CDT、PMT是有效的治疗手段。有效利用入院至手术前的宝贵时间，足量抗凝的基础上进行患肢的踝泵运动，增强患者的信心。