盘点：近期动脉瘤相关研究进展
2017-03-05 MedSci MedSci原创
动脉瘤是由于动脉壁的病变或损伤，形成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出的表现，以膨胀性、搏动性肿块为主要表现，可以发生在动脉系统的任何部位，而以肢体主干动脉、主动脉和颈动脉较为常见。本文小编整理汇总了近期动脉瘤相关研究进展，与大家分享学习。【1】Stroke：未经治疗的颅内动脉瘤破裂死亡率 近期，一项发表在杂志Stroke上的研究使用近期和相对较大的医院队列评估了未经治疗破裂的颅内动脉瘤
动脉瘤是由于动脉壁的病变或损伤，形成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出的表现，以膨胀性、搏动性肿块为主要表现，可以发生在动脉系统的任何部位，而以肢体主干动脉、主动脉和颈动脉较为常见。本文小编整理汇总了近期动脉瘤相关研究进展，与大家分享学习。
近期，一项发表在杂志Stroke上的研究使用近期和相对较大的医院队列评估了未经治疗破裂的颅内动脉瘤患者的死亡率。
此项研究招募了1968年至2007年之间入院的患者。从6850例医院动脉瘤登记患者中识别出具有囊性但未治疗的破裂性颅内动脉瘤。此项研究只包括从跟踪直到死亡的患者，并且他们的症状发作日期和住院日期符合研究条件。
此项研究结果显示：对于确诊的510例患者，从症状发作到死亡的中位生存时间为20天。 1年死亡率为65％，但入院时间延长和入院时的临床状态差异显着，对症状发作后1个月内入院的患者最低（13％），劣质患者最高（89％）。 1周内入院的优质病人的1年死亡率为75％。
此项研究表明：未经治疗的破裂性颅内动脉瘤患者的死亡率比历史研究中的死亡率更严重。当与蛛网膜下腔出血患者及其亲属讨论治疗选择时，提出的自然历史数据是有用的。
近日，神经病学领域权威取杂志Neurology上发表了一篇研究文章，研究人员旨在明确夹层动脉瘤的自然疾病史，以及夹层动脉瘤是否与复发性脑卒中增加的风险有关；另外进一步明确抗血栓药物类型（抗血小板药与抗凝血剂）是否能够改善夹层动脉瘤的持续状态或进展。
研究人员从颈动脉夹层的脑卒中研究（CADISS研究）中选取了264例颅外颈动脉夹层患者，CADISS研究是一项比较抗血小板与抗凝治疗的多中心前瞻性研究。研究人员采用Logistic回归分析来估计年龄和性别调整的比值比，并且进行了对评估夹层动脉瘤的自然疾病史和非手术治疗的颅外颈动脉夹层伴有夹层动脉瘤的患者脑卒中风险的已发表研究进行了系统回顾。
在CADISS研究中，在研究之初264例参与者中有24名为夹层动脉瘤患者。在影像学随访了3个月的248例参与者中有36例夹层动脉瘤患者，其中12例为研究之初24例夹层动脉瘤患者持续演变而来，另有24例为新发夹层动脉瘤患者。在治疗分配没有任何关联（抗血小板和抗凝药物）是否大基线持续跟进或是否有新的大发展。在12个月的随访期间，在48例夹层动脉瘤患者中有1名患者发生脑卒中，而在216例无夹层动脉瘤的患者中有7名患者发生脑卒中（调整了年龄和性别的比值比为0.84；95%可信区间为0.10-0.73；P=0.88）。在发表的研究中，以回顾性研究为主，显示了类似的低卒中风险，但是没有证据表明夹层动脉瘤患者卒中发生率增加。
由此可见，CADISS研究结果提供的证据表明，夹层动脉瘤可能有良性预后，因此应考虑给予积极治疗。
近日，新英格兰杂志发表了关于施行腹主动脉修补术的指征的文章，以下是该文的十大要点，值得心血管医生关注。
1是否对腹主动脉瘤施行修补术取决于评估患者接受该手术带来的风险和获益程度，如若不施行手术主动脉瘤是否会破裂，或施行手术时是否手术本身有可能威胁到患者的生命。因此需对患者进行全面评估，以权衡其风险和获益。
2 腹主动脉瘤的直径能很好地预测主动脉瘤破裂的风险，主动脉瘤破裂的风险随着主动脉瘤直径的增加而显著增加，因此，测量主动脉瘤直径是决定是否行主动脉瘤修补术的始动步骤。
3 现有的指南推荐，若主动脉瘤直径男性>55mm、女性>50mm则应考虑施行主动脉瘤修补术。
4 由于主动脉夹层患者的病情变化快，因此很难确定其最佳的手术干预时机。
5 美国和英国的统计数据表明，未破裂的腹主动脉瘤行修补术后约一半的患者能存活8年以上。
6 美国和英国这两个国家参与入组调查的患者其在施行主动脉瘤修补术时测得其主动脉瘤瘤体直径并不相同，其平均直径大约是5.3mm。
7 同样是平均直径为5.3mm的患者，在美国的主动脉瘤平均直径为5.3的患者施行修补术的例数是英国的2倍多。
8 相比美国而言，英国较少施行血管内修补术，施行经皮血管内修补术的患者其主动脉瘤瘤体直径可以稍小于行开胸术的患者。
9 住院期间行主动脉瘤修补术的患者3年的生存率在两个国家之间没有区别，且主动脉瘤修补术的患者术后的风险并未增加。
10 虽然8年的研究中发现两个国家患主动脉瘤的住院患者出现夹层破裂的比例均有下降，但是英国的主动脉瘤患者施行修补术的比率低，且主动脉瘤患者的死亡率也相对较高。在这个研究中还发现，英美两个国家的主动脉瘤患者死亡率都有下降，但英国的主动脉瘤患者的死亡率是美国的3.5倍。
患者，男性，47岁，因右腿严重水肿，出现红斑而就诊，触诊柔软。患者有吸毒史，经常通过腹股沟注射海洛因。
检查患者白细胞计数为26.9×109/l，C反应蛋白水平为280 mg/L，血液培养甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌阳性。计算机断层扫描发现股浅动脉存在一个大的假性动脉瘤（图1⇓）（A），周围有气体，延伸至腹膜后（图1⇓）（B）。
图1
处理措施：结扎受影响动脉，并进行洗脱收集。当吸毒者出现腿或腹股沟肿胀时，应重点鉴别感染性股动脉假性动脉瘤。
77岁女性，发热、意识状态改变、颈部僵硬。她是个烟鬼，有高血压和血脂异常，3天前有右侧背部疼痛。
头部CT和胸片均正常，腰椎穿刺和血培养显示肺炎球菌性脑膜炎和菌血症。
开始头孢曲松治疗（2 g，每日2次），患者病情迅速好转，发热解决了，炎症标志物也大量减少了（白细胞计数从19·7/ml下降到14·9/ml，C反应蛋白由225 mg/L下降到108 mg/L）。
然而，病人入院后12天，临床和生化改善不到一周，她的背痛情况出现恶化，炎症标志物反弹（白细胞计数19·8/ml，C-反应蛋白为171 mg/L）。
腰椎CT没有发现感染，但有腹主动脉增大，有动脉瘤周围炎症的迹象。CT血管造影检查证实了腹主动脉瘤的存在，并有即将破裂的迹象。
真菌性动脉瘤和微生物血管炎是罕见的，通常发生在有潜在动脉粥样硬化血管疾病的患者中，是菌血症播种异常主动脉表面的后果。临床表现往往是亚急性的，诊断往往延迟或作不出诊断，直到死亡后。尽管肺炎链球菌是菌血症的常见原因，却很少引起血管播种。肺炎球菌主动脉炎应排除有典型腹主动脉瘤症状、高危心血管疾病的脓毒症患者。
病人及时进行了同种主动脉-主动脉瓣置换术。术后患者恢复可，没有任何并发症。然而，1个月后的CT血管造影显示，疾病似乎又开始进展了。
但病人拒绝任何手术。从那时起，对患者进行严格的临床和放射学随访检查，不够没有发现并且进一步恶化的证据。经过近12个月，她仍然活着，临床情况也较好。
近日，心血管领域权威杂志Circulation上发表了一篇来自瑞典乌普萨拉大学医学部血管外科Karl Sörelius医生及其团队的研究文章，通过这个全国性的研究评估了MAAAs患者接受开放修复术和EVAR两种手术方式对患者预后的影响。
该研究共纳入了132例MAAAs患者，平均年龄为70岁（标准差9.2岁），有50例患者出现动脉瘤破裂。3个月生存率为86%（95%可信区间为80～92%），1年生存率为79%（95%可信区间为72-86%），5年生存率为59%（95%可信区间为50-68%）。
从2001年以后，MAAAs患者首选的手术方法从开放修复术变成了EVAR（接受EVAR的比例：1994-2000年为0%，2001-2007年为58%，2008-2014年为60%）。在62例（47%）进行开放修复术的患者中：7例进行主动脉切除和解剖外旁路术，50例进行原位重建，3例进行补片成形术，另有2例在术中死亡；在70例（53%）接受EVAR的患者中：55例患者进行标准治疗，8例患者进行开窗/分支EVAR，7例患者进行支架植入术，术中无死亡病例发生。
研究者发现相比于EVAR，接受开放修复术的患者3个月生存率较低（74% vs 96%，P＜0.001），一年生存率也存在类似的趋势（73% vs 84%，P=0.054）。倾向评分加权分析证实了接受EVAR的患者早期疗效较好，研究者对接受开放修复术和EVAR的患者的中位随访时间分别为36个月和41个月，研究者发现两种治疗方式的长期生存率（5年生存率为60 vs 58%，P=0.771）、感染相关并发症（18 vs 24%，P=0.439）或再次手术（21% vs 24%，P=0.650）并无明显差异。
由此可见，在瑞典，MAAAs患者的治疗模式已经发生了转变，EVAR成为了首选的治疗方式。EVAR能够改善患者短期生存率，而且并不伴有严重的感染或再手术相关并发症。
已有研究表明，腹主动脉瘤(AAAs)的发病率和破裂率均在下降。研究目的是，评估芬兰南部赫尔辛基和新地区(HUS)医院里破裂的AAA（rAAA）发生率趋势。
所有用于分析的患者数据来自赫尔辛基大学教学医院。通过芬兰统计死亡原因数据库识别rAAA所致死亡。
712例rAAA患者的平均（SD）年龄是76.5(9.6)岁；76.7%的为男性。只有330名患者（46.3%的为rAAA）活着达到赫尔辛基大学教学医院。手术治疗的拒绝率为10.3%。只有296例患者进行了手术治疗，199例（67.2%）患者在30天时仍存活。只有27.9%的患者，在AAA破裂后，存活超过30天。rAAA的发生率为4.3/100000，死亡率为3.2/100000.在11年的研究期间内，发病率和死亡率呈下降趋势。
结果表明，HUS区域的rAAA发生率呈下降趋势，rAAA死亡率仍很高，其中有一半的患者在到达医院之前死亡。
所有胸主动脉瘤（TAA）患者必须强制性被监测。本研究的目的是，确定TAA的膨胀率和基于TAA直径的监视时间间隔。
纳入有CT扫描形态数据的TAA患者，根据基线TAA直径和达到55 mm理论干预阈值时间，计算年化增长率。基于时间间隔为6 月，1年，2年和3年的模拟成像，发现将达到阈值，但还没有被发现的患者的数量。
995例患者进行了2916次扫描，平均主动脉扩张速率为每年 2.76 mm， 45 mm以上后，呈指数增加。只有3.9%的初始直径为30-39 mm的患者和5.3%的初始直径为40-44 mm的患者，在2 年达到直径阈值。相反，初始直径为50-54 mm的患者，2年扩张到超过55 mm的概率是74.5%，3年概率是85.7%。
基于55 mm的干预阈值，大多数直径低于40 mm的患者可以2年监测一次。45 mm以上患者，建议每年监测。对于直径大于50 mm的患者，可以考虑手术治疗。
接受腹主动脉瘤（AAA）修复术患者的围手术期死亡率低，但长期生存率仍然不佳。虽然诊断为腹主动脉瘤的患者有显著的心血管疾病负担和相关的风险因素，但心血管风险管理对患者的长期生存的贡献的认识是有限制的。
心血管疾病的药物治疗方法被归类为抗血小板、他汀类或抗高血压药。
12 485例患者有AAA诊断记录。从2000年到2012年，修改心血管风险的药物处方增加：他汀类药物从26.6%到76.7%，抗血小板药物从56.5%到73.9%，抗高血压药物从75.3%到84.0%。
调整后的Kaplan Meier曲线表明。接受这些修改心血管风险的药物治疗的患者，与未接受治疗的患者相比，5年生存率更好：他汀类药物68.4 vs 42.2%，抗血小板药物63.6 vs 39.7%，降压药61.5 vs 39.1%。
适当的修改心血管风险的药物治疗能显著降低AAA患者的长期死亡率。在英国，高达30%的患者，目前还没有接受这些药物治疗。
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