全血细胞减少背后的原因

前 言

全血细胞减少症（PCP）是指外周血中白细胞、红细胞及血小板均减少状态。导致患者出现PCP病因最常见为血液病，此外自身免疫、感染等其他因素也会引起。检验人员因熟悉、快速找出引起PCP状态原因，让临床医生找到临床诊断证据，从而能让患者得到有效的治疗。

案例经过

患者女，54岁。4个月前患者活动耐量下降、乏力，活动时心悸，就诊于当地医院，结果提示全血细胞减少（白细胞计数：2.8*10^9/L，红细胞计数：1.41*10^12/L，血红蛋白浓度53g/L，血小板计数32 X10^9/L，中性粒细胞绝对值1.62↓X10^9/L），但未进行治疗。今日为求进一步诊治收入院。

医生遂开血常规检查，仍提示全血细胞减少，且为大细胞性贫血（图1）。为进一步寻找大细胞性贫血病因，医生开了叶酸、VitB12（图2）、PNH检测以及淋巴细胞亚群（图3），未提示有明显异常。而风湿免疫抗体中，则有抗SCL-70抗体（++），（图4）

图1 血常规

图2 叶酸VitB12等检查

图3 PNH检测以及淋巴细胞亚群

图4 风湿免疫抗体

随后对患者进行骨髓穿刺，涂片发现该患者骨髓增生重度减低，但骨髓小粒中可看见造血细胞（图5、6），粒红两系皆可见形态异常，但分别占各系细胞的比例<10%（图7、8）；同时也送检骨髓活检组织，提示增生程度大致正常（图9）。

图5 骨髓增生重度减低（10*10）

图6 骨髓小粒中的造血细胞（10*10）

图7 巨幼样变中幼红细胞（10*100）

图8 分叶减少中性粒细胞（10*100）

图9 骨髓活检组织结果

第二天，医生对患者进行胸骨穿刺。此时涂片结果提示骨髓增生明显活跃（图10），粒红两系皆可见发育异常，且分别占各系细胞的比例>10%（图11-14）。同时对患者胸骨骨髓涂片进行铁染色，细胞内铁提示环形铁粒幼红细胞占红系33%，可见铁粒红细胞（图15、16）。

图10 胸骨骨髓增生明显活跃（10*10）

图11 巨幼样变的晚幼红细胞（10*100）

图12 核畸形及巨幼样变的晚幼红细胞（10*100）

图13 分叶减少的中性粒细胞（10*100）

图14 类P-H畸形中性粒细胞（10*100）

图15 环形铁粒幼红细胞及铁粒红细胞（铁染色，10*100）

图16 环形铁粒幼红细胞及铁粒红细胞（铁染色，10*100）

第三天，染色体核型分析、流式以及FISH结果皆未发现明显异常。

第五天，该患者骨髓二代基因测序（NGS）结果，提示SF3B1突变，VAF=21.66%；TP53突变，但VAF=1.73%（图17）。

图17 胸骨骨髓NGS结果

至此该患者最终符骨髓增生异常综合征（MDS）的诊断，患者在对症治疗后感觉良好，但对下一步治疗仍在考虑，遂带药回家，并定期复诊。

案例分析

患者因PCP查因而被收入院。从血常规看，该患者贫血类型为大细胞性贫血。常见能引起PCP而同时存在大细胞性贫血有巨幼细胞性贫血（MA）、骨髓增生异常综合征（MDS）以及阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。

但该患者叶酸及VitB12含量正常范围内，提示MA可能性小；CD55和CD59阴性细胞未达到阈值，也不考虑PNH。第一次骨髓涂片中提示骨髓增生重度减低，但通过观察片中骨髓小粒，发现其中仍可发现许多造血细胞，随后骨髓活检提示增生大致正常，这更证实该患者并不是单纯的再生障碍性贫血（AA）。

与医生沟通后，择日对患者行胸骨穿刺。这次胸骨骨髓涂片增生程度明显活跃，且粒红两系皆可见发育异常（占各系＞10%）。为了完善MDS诊断，我们补充了对胸骨骨髓的铁染色，结果发现环形铁粒幼红细胞明显增多，占33%。随后我们一直等待流式、染色体、FISH及NGS的结果，最后果然提示与环形铁粒幼红细胞十分紧密相连的SF3B1基因突变。

MDS的最低诊断标准如表1，如若只跟据第一次骨髓涂片结果，显然未能达到最低诊断标准。而第二次胸骨骨髓涂片结果则符合最低的诊断标准。根据WHO2016诊断分型[1]，该患者全血细胞减少、两系发育异常、环铁大于>5%同时见SF3B1突变，可诊断为MDS-RS-MLD。

表1 MDS的最低诊断标准

案例总结

AA、MA、PNH、MDS是常见引起全血细胞减少的血液病。AA常以细胞免疫功能异常导致骨髓造血衰竭[2]、MA是叶酸及VitB12缺乏导致大细胞性贫血、PNH则因血细胞缺乏CD55或CD59，细胞灭活补体功能减弱导致全血细胞减少、MDS则为异质性髓系克隆性疾病。

MDS是需要多方面实验室检查结果来诊断，其中最为重要是骨髓细胞形态学以及细胞遗传学。如若遇到形态和遗传学不够诊断标准，此时可通过NGS、流式、铁染色等其他证据来证实。

参考文献

[1] 中华医学会血液学分会， Chinese Society of Hematology， Chinese Medical Ass -《中华血液学杂志》2019年2期

[2]付蓉， Zhang Liansheng -《中华血液学杂志》2017年1期