medRxiv.: 华西领衔的“川军”战队分享COVID-19重症患者的救治经验

近日，四川大学华西医院重症医学科康焰团队在预印平台medRxiv发表一项研究论文中，总结了四川省21家重症COVID-19定点医院的临床数据显示，在目前新型冠状病毒肺炎缺乏有效治疗药物的情况下，四川省的救治经验提示，早期识别并及时给予合理的呼吸支持方式使得重症COVID-19患者的病死率能维持在较低水平。在重症COVID-19病程早期，密切监测与传统氧疗是应该优考虑的救治措施。

SUNRISE研究是一项由四川大学华西医院研究人员发起的多中心队列研究（http://www.chictr.org.cn/index.aspx，ChiCTR2000029758），重点纳入四川省21家COVID-19重症患者制定收治医院的患者数据。在1月16日至3月15日期间，前瞻性或回顾性地收集登记数据。

COVID-19重症患者定义为：1）呼吸困难或呼吸频率≥30/min；2）静息状态下无氧治疗时脉搏血氧饱和度（SPO2）≤93%；3）PaO2:FiO2比值＜300；4）24-48小时内肺浸润>50%；5）呼吸衰竭、脓毒性休克和/或多器官功能障碍。

每一位患者从第一天（D1）开始随访，直到出院、死亡或研究结束。第28天（D28）的临床结果包括1）快速恢复（RR）：患者D28前完全符合出院标准，体温正常≥3天，呼吸症状和肺部影像学明显改善，呼吸样本两次核酸阴性（采样间隔至少24小时）；2）延迟恢复（PR）：部分符合D28出院标准，仍需住院治疗，但无晚期呼吸支持；3）未恢复（NR）：死亡或D28仍需晚期呼吸支持。

重症COVID-19的早期诊断

使用预先定义的COVID-19重症标准，539例患者中有81例被确定为严重病例。余下的458例非重症COVID19患者中，在研究期间没有观察到死亡。从症状出现到首次住院、RT-PCR确诊和严重疾病诊断的中位时间（IQR）分别为3（1-6）、7（5-10）和9（6-11）天。五项指标中，以PaO2:FiO2比值、SPO2、呼吸困难为多见，分别占87.7%、66.7%和27.2%。在第1天，所有患者（80例CT扫描，1例X线胸片）均显示双肺病变，但仅4例（4.9%）符合影像学诊断标准。患者中位年龄（IQR）为50（39～65）岁，女性占37.0%，BMI≥24kg/m2者占50.6%。43例（53.1%）患者存在慢性共病。Apache II和SOFA评分分别为3（3-5）和10（6-10）。30例（37.7%）患者发生ARDS，6例发生急性肾损伤（AKI），1例符合脓毒性休克标准。患者集中或临时的重症监护治疗

在21家计划中的重症定点医院中，18家在研究期间接受了重症患者治疗。在这些医院中，只有2个有标准的重症监护病房，16个为临时重症监护病房，由传染病综合病房改造而来，配备了重症监护病房的医生和护士。在这种情况下，81例重症患者全部集中到18家定点医院，其中51例（63.0%）在16个临时ICU治疗，30例（37.0%）在2个标准ICU治疗。仅11例（13.6%）直接入院，70例（86.4%）从非定点医院或非危重病例定点医院转院。D1共收治危重病人77例（95.1%）（图1）。

图1. 四川省重症COVID-19的定点医院分布和转诊途径

呼吸支持是重症COVID-19患者最常用的器官支持方法。在第1天，76例（93.8%）采用呼吸支持，其中51例（67.9%）采用经鼻导管或面罩常规氧疗（COT），13例（16.1%）采用NIV，8例（9.9%）采用HFNC。没有患者插管或需要ECMO。图2显示了从D1到D28给每位患者的每日呼吸支持。在81例确诊为重症的患者中，79例（97.5%）使用COT，31例（38.3%）使用HFNC，22例（27.2%）使用NIV，10例（12.3%）使用IV，1例（1.2%）使用ECMO。34例（81例中42%）仅使用COT，其中79.4%于D28前出院。在25例开始使用COT并需要升级到高级呼吸支持方法的患者中，12例（48.0%）在D28出院。

图2. 81例重症COVID-19患者D1～D28的日常器官支持

在28天内出院的患者中，平均住院时间（IQR）为18（14-24）天。只有COT、HFNC和NIV被用作呼吸支持，平均持续时间分别为10（5-14）、0（0-4）和0（0-0）天。对于PR患者，COT、HFNC、NIV和IV分别用于18（7-24）、0（0-7）、0（0-3）和0（0-3）天。对于NR患者，COT、HFNC、NIV和IV的中位持续时间分别为3（1-10）、2.5（0-11）、0（0-3）和2（0-16）天。有1例患者使用ECMO一天。

该研究还分析了呼吸支持的使用情况以及四川新诊断的COVID-19病患者、新诊断的重症患者和住院的重症患者的每日人数（图3）。共使用呼吸支持1579人次/天，其中COT占62.7%（990人次/天），HFNC占19.3%（305人次/天），NIV占9.4%（149人次/天），IV占8.5%（134人次/天），ECMO占0.06%（1人次/天）。呼吸支持高峰持续20天，与危重患者住院需求同步，与四川省初诊患者高峰相比明显滞后9天。在呼吸支持措施最需要的天数内，COT为55.3%，HFNC为21.3%，NIV为12.8%，IV为10.6%。

图3.1月16日~3月15日重症COVID-19患者的每日呼吸支持需求

其他支持或医学治疗

部分患者需要采取肾替代（5例，6.2%）、血管加压剂（5例，6.2%）和输血（6例，7.4%）等抢救措施。其他支持方法包括俯卧位、部分肠外营养治疗、止痛药和镇静剂，分别为16例（19.8%）、17例（21.0%）和13例（16.1%）。尽管缺乏有效的循证抗病毒和免疫调节药物，仍给予了各种药物治疗。

患者随访和临床结局

所有患者均随访至研究结束。81例患者中，53例（65.4%）在D28前出院，为快速恢复（RR）。18例（22.2%）为长期恢复（PR），其中13例仍需常规氧疗，5例等待D28的RT-PCR阴性结果。无恢复（NR）共10例（12.3%），其中D28死亡3例，仍需深度呼吸支持7例。3例死者中，1例64岁女性患有硬皮病、肺纤维化和糖尿病，1例80岁女性患有高血压和冠心病。两名患者均出现严重呼吸衰竭并死于多器官功能障碍。第三例患者为73岁男性，患有高血压和终末期肾病，死于循环衰竭。

回顾D1患者的特征可见，NR组患者年龄更大（P<0.001），ApacheⅡ（P=0.01）和SOFA评分更高（P<0.001），合并AKI的可能性更高（P=0.02）（P=0.004）。NR组C反应蛋白（P=0.02）更高，淋巴细胞（p=0.03）和血小板（P=0.005）更低。截至3月15日，仍在D28住院的患者中，15人出院，9人仍在住院，1名81岁男性在D45死于慢性肺疾病。

原始出处：
Xuelian Liao, et al. Critical Care for Severe COVID-19: A Population-based Study from a Province with Low Case-fatality Rate in China. medRxiv. Posted April 05, 2020.