警惕！我国进入 A 族链球菌夏季流行季，儿童成防护重点

近期，我国多地进入 A 族链球菌（GAS）的夏季流行高峰，流行病学数据显示，每年 6 月和 12 月为该病原体的高发时段。据 2018-2025 年猩红热报告病例数统计，6 月病例数常突破万例，2025 年 6 月更达全年峰值。

流行特征与致病机制

A 族链球菌，又称化脓性链球菌，是引发儿童细菌性咽炎的主要病原体。在温带地区，冬季与初春本是传统高发季，但近年监测显示，夏季 6 月的流行强度已与冬季相当。2024 年以来，我国猩红热流行趋势已恢复至新冠疫情前水平，2025 年 6 月数据显示，该病原体在呼吸道疾病检出率中占比达 11.0%，仅次于鼻病毒，成为儿科门急诊的重点关注对象。

该病原体主要通过呼吸道飞沫传播，亦可经接触污染物品或破损皮肤感染。其致病机制与细菌产生的致热外毒素密切相关，毒素可引发全身弥漫性炎症反应，表现为特征性皮疹。值得注意的是，3 岁以下儿童因免疫功能尚未完善，感染后症状多不典型，而 5-15 岁儿童因免疫系统反应活跃，更易出现典型临床表现。

典型症状与鉴别诊断

1）核心症状识别

发热与咽痛：起病急骤，体温可达 39℃以上，伴剧烈咽痛，吞咽时加重。部分患儿可出现头痛、腹痛及呕吐，易被误诊为胃肠型感冒。

特征性皮疹：发热 1-2 天后出现弥漫性充血性红斑，呈 “砂纸样” 质感，按压褪色，常见于耳后、颈部及躯干，迅速蔓延至四肢。皮肤皱褶处（如肘窝、腋下）可见线状瘀点，即 “帕氏线”；颜面部充血但口鼻周围苍白，形成 “口周苍白圈”。

舌部改变：初期舌面覆白苔，舌乳头红肿，称 “草莓舌”；2-3 天后白苔脱落，舌面呈牛肉红色，乳头突起更明显，即 “杨梅舌”。

  2）鉴别诊断要点

疱疹性咽峡炎：由肠道病毒引起，咽峡部可见散在疱疹，周围伴红晕，无全身皮疹。

腺病毒感染：扁桃体渗出物较厚，常伴眼结膜充血、咳嗽等症状，链球菌检测阴性。

EB 病毒感染：除咽痛外，多伴颈部淋巴结肿大、肝脾肿大，异型淋巴细胞增多。

诊断与治疗规范

目前诊断 GAS 感染主要依据细菌培养。最常用的方法为血琼脂培养法，先鉴别出有B-溶血表型的菌落，然后用其他几种方法鉴定其是否为 GAS。急性 GAS 感染的病原学诊断还可采用核酸检测、快速抗原检测。链球菌感染后继发疾病,如肾小球肾炎、ARF 的诊断主要使用特异性抗体检测。

快速抗原检测（RADT）：15 分钟出结果，敏感性 70%-90%，阴性者需进一步培养。

核酸检测（PCR）：特异性高，部分大医院可开展，24 小时内出报告。

细菌培养：金标准，但需 3-5 天，适用于疑难病例或耐药性监测。

抗生素治疗原则

一线药物选择

阿莫西林：儿童剂量为 50 mg/（kg・d），最大剂量 1 g/d，分 1 次或 2 次口服，疗程 10 天（如体重≥20 kg，每日最大剂量不超过 1 g）。

青霉素 G：儿童 4 万 - 8 万 U/（kg・d），分 2 次肌内注射；成人 120 万 - 240 万 U / 次，2-3 次 / 天。

青霉素类为首选药物，尚未发现耐药株，安全性高且价廉。

二线药物及替代方案

非严重过敏：可选头孢菌素类（如头孢呋辛酯 20 mg/（kg・d），分 2 次口服；头孢地尼 9-18 mg/（kg・d），分 2 次口服），疗程 10 天。

严重过敏：可选用大环内酯类（如阿奇霉素 12 mg/（kg・d），最大剂量 500 mg/d，口服 5 天），但需注意国内 GAS 对大环内酯类耐药率较高（部分地区＞70%），可能导致治疗失败。

特殊情况：耐药或重症病例可考虑克林霉素（20-30 mg/（kg・d），分 3 次口服，疗程 10 天），但需结合药敏结果。

对青霉素过敏者：必须足疗程（10 天），即使症状缓解（如退热、咽痛减轻）也需完成治疗，避免复发或并发症（如风湿热）。研究显示，疗程不足 3 天的复发率高达 50%。

特殊场景处理

复发性感染:

若 1 年内感染≥3 次，需排查治疗依从性、口腔菌群 β- 内酰胺酶产生情况，可选用阿莫西林克拉维酸钾（β- 内酰胺酶抑制剂复合制剂）或调整头孢菌素类别（如二代头孢升级为三代）。

严重复发病例可考虑扁桃体切除术，但需由耳鼻喉科评估。

并发症预防:

急性风湿热：感染后 2-3 周需监测关节痛、心脏杂音、心电图 PR 间期延长等，确诊后需长效青霉素（苄星青霉素）预防，每月 1 次肌注，持续 5 年或至成年。

链球菌感染后肾小球肾炎：感染后 1-3 周监测尿常规（血尿、蛋白尿）、血压及肾功能，及时对症治疗。

治疗争议与注意事项

广谱抗生素的合理使用：国内部分共识推荐阿莫西林克拉维酸钾作为一线用药，但 GAS 对青霉素无耐药性，此类方案可能扩大广谱抗生素使用，增加耐药风险，需谨慎评估。

检测与治疗时机：发病后 9 天内开始抗生素治疗均可降低并发症风险，无需因等待细菌培养结果（需 3-5 天）而延迟用药。抗原检测（RADT）阴性者建议进一步行细菌培养，避免漏诊。

耐药性监测：大环内酯类（如阿奇霉素）耐药率在亚洲地区较高，使用前需参考当地药敏数据，必要时联合药敏试验指导用药。

家庭护理要点

隔离措施：患儿使用抗生素 24 小时后即无传染性，可返回学校；治疗初期需与其他儿童隔离。

对症处理：发热时使用对乙酰氨基酚或布洛芬退热，避免使用阿司匹林（可能引发 Reye 综合征）；多喝水、食用温凉流质食物，缓解咽痛。

环境管理：保持室内通风，患儿餐具、玩具定期消毒，避免交叉感染。

参考资料

中国儿童 A 族链球菌感染相关疾病的诊断、治疗与预防专家共识2023