骨髓涂片中出现Auer小体样包涵体浆细胞增多会是MM吗？

前 言

对于形态学的爱好者而言，一说到多发性骨髓瘤（MM），我们首先就会想到浆细胞。的确，MM的特征为单克隆浆细胞在骨髓中增殖，导致高钙血症、肾功能损害、贫血和骨质破坏等终末器官损害。

案例经过

主要病史：

患者：女，52岁，近一年来无明显诱因现间断解黑便，每次量不多，无粘液、脓血，未诊治。近4天来感乏力、头晕、伴心悸、气促、爬坡时明显加重，伴视物模糊及天旋地转，闭眼安静数分钟后可缓解，遂至医院就诊。

行血常规检查：WBC 5.63×10^9/L，RBC 2.6×10^12/L，HB 63g/L，MCV 79fl，MCH 24.2pg，MCHC 3.7g/L，PLT 92×10^9/L，胸部CT示：双肺纤维条索灶、双侧胸膜增厚。门诊以“贫血原因待查”收入血液科住院。

鉴别诊断：地中海贫血（该患者无家族史，无脾大，可排除）

诊疗经过：立即完善血常规、生化、凝血、骨髓细胞学、胃肠镜检查。次日结果回报：WBC 3.09×10^9/L，RBC 1.94×10^12/L，HB 50g/L，HCT 0.16L/L，PLT 72×10^9/L，RET 3.52%，K 2.81mmol/L，粪隐血阳性，考虑消化道出血，慢性失血合并IDA，遂申请输血、骨髓穿刺。

补充氯化钾颗粒后复查血K4.43mmol/L。骨髓细胞学口头回报：见异常浆细胞（见图像1、2）。胃肠镜结果示：十二指肠球部溃疡并出血，HP感染。次日，主任医师查房后市：消化道失血，浆细胞疾病不排，予完善头颅、颈胸、腰、骨盆正侧片。

图1 瑞氏染色 x100倍视野

图2 瑞氏染色 x100倍视野

骨髓涂片报告：增生活跃，G=39.5%，E=43.5%，浆细胞占10%，见束针状、方形及圆形结晶，似Auer小体样包涵体，见双核、火焰状、幼稚浆细胞。结论：浆细胞增多伴形态异常，建议活检及免疫电泳排除MM。

其它结果

案例分析

该患者以“贫血”入院，检查结果示血钙、血肌酐正常，X线结果未回，如果不是骨髓涂片中见到的如上图含包涵体的异常浆细胞外，且比例不算太高（刚好10%左右），患者无特殊MM临床症状，或许不会考虑浆细胞疾病。

但是，我们见到了这种细胞，且及时回报临床，所以才有了后面的一系列结果。但是，由于患者住院期间无再发消化道出血，自备补充“乳酸亚铁”、“维生素C”后自体感觉好转要求出院。嘱出院后不适随诊。

总 结

Sharma等[1]报道了一例少见病例，治疗相关AML(t-AML)伴反应性浆细胞增多，浆细胞内可见Auer小体样包涵体(ARLI)。该患者移行细胞癌病史1年，已行6个疗程的化疗(MethotrexateVinblastine，CisplatinDoxorubicin)。实验室检查示全血细胞减少，Hb 60g/L，WBC 11×109/L，PLT 70×109L。外周血涂片，原始细胞占4%；骨髓涂片，原始粒细胞占52%，MPO和苏丹黑B(SBB)强阳性，非特异性酯酶(NSE)阴性。浆细胞增多，占骨髓全部有核细胞的16%，少部分浆细胞为双核或多核。部分浆细胞含有MPO阴性的Aner小体样包润体(ARI)。而清蛋白电泳(SPE)示多克隆免疫球蛋白升高，无M带。该病例最终诊断为治疗相关AML(t-AML)伴反应性浆细胞增多。患者于次日死亡，骨髓活检、免疫分型、尿液化验等进一步检查未能进行。

Auer小体样包涵体(ARLI)也见于多发性骨髓瘤(MM)。大部分此类病例是IgAKappa型或者IgG型多发性骨髓瘤。虽然细胞化学染色ARII酸性磷酸酶、B-葡萄糖醛酸酶和/或ANAF阳性，提示其与浆细胞的溶酶体有关，这些包涵体的确切起源还是不清楚。这些包涵体仅仅是形态上的变异，不影响MM患者的预后。

ARLI见于反应性浆细胞的报道非常少。Petr[2]曾报道一例再障(AA)患者的反应性浆细胞中含有ARLI。本文报道的，是一例t-AML伴反应性浆细胞增多，浆细胞中可见典型的Auer小体样胞浆包涵体。Sharma等[1]是首次报道发生于t-AML的反应性浆细胞增多症中存在ARLI。

参考文献：

[1]SharmaS，Malhan P，PujaniM，PujaniM.Auer rod-likeinclusions in reactiveplasmacytosis seen with acutemyeloidleukemia.J Postgrad Med，200955(3)：197.

[2]Lemez P. Auerrod-like inclusions in cells of B-LymphocytiLineage.Acta Haematol 198880(3)：177-178.