【愈见乙肝2024】淋巴瘤完全缓解后新发HBV感染的青少年经基于聚乙二醇干扰素α的治疗获持久临床治愈且淋巴瘤无复发

编者按：由《中华医学杂志》社有限责任公司、《中华肝脏病杂志》编辑委员会主办，《中华肝脏病杂志》编辑部承办的“愈见乙肝2024慢乙肝临床治愈病例赛”旨在为全国肝病感染临床医师搭建交流平台，通过病例比赛方式提升慢乙肝临床治愈实践能力，最终促进慢乙肝领域事业的发展。经过全国海选，近9个月的比拼，总决赛现已落下帷幕。比赛期间推选出许多优秀的临床治愈病例，我们将陆续与大家分享这些临床治愈的成功案例。

儿童和青少年感染HBV后疾病慢性化风险较高，且疾病进展风险较高。2024年发表的《儿童慢性乙型肝炎防治专家共识》推荐：HBeAg阳性和HBeAg阴性的慢乙肝儿童，无论年龄大小，均应抗病毒治疗。已有多项研究表明，聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）治疗慢乙肝儿童和青少年安全性良好且临床治愈率高。此外，HBsAg和HBsAb共存的情况较为罕见，但已有研究表明HBsAg和HBsAb双阳性的慢乙肝患儿更易实现临床治愈。本期将与大家分享一例淋巴瘤完全缓解后新发HBV感染、HBsAg和HBsAb双阳性的慢乙肝青少年经基于PEG IFNα的治疗获持久临床治愈且淋巴瘤无复发的病例。

病历简介 

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：14岁

主诉：淋巴瘤病史1年余，HBsAg阳性9个月，肝功能异常1个月

现病史：患者2018年10月因头痛伴抽搐，经CT和MR检查显示左额叶占位伴脑积水，诊断为原发性中枢神经系统淋巴瘤，病理为弥漫性大B细胞淋巴瘤。于2018年12月行开颅手术，术后进行甲氨蝶呤联合利妥昔单抗治疗约6个月后，淋巴瘤完全缓解。手术及化疗前筛查显示HBV DNA (-)、HBsAg (-)、HBsAb > 1000 mIU/mL、HBcAb (-)、肝功能正常。

2019年6月8日PET-CT检查显示无残留及新发病灶。6月20日检查显示HBV DNA 4.7 × 10² IU/mL、HBsAg 28.8 IU/mL、HBsAb 97.5 mIU/mL、HBeAg 3.35 S/CO、HBeAb (-)、HBcAb (+)、肝功能正常。之后动态复查肝功能持续正常、淋巴瘤完全缓解。于2020年2月检查显示HBsAg (+)、ALT 73.5 U/L、AST 55.7 U/L，予以双环醇保肝降酶治疗。于2020年3月来我院就诊。

既往史：淋巴瘤1年余，乙肝疫苗接种史

个人史：否认吸烟史、饮酒史，否认纹身、不洁注射史

家族史：父母无乙肝

流行病学史：化疗期间输红细胞、血小板

治疗前检查结果：

病毒学：

  HBV DNA: 7.3 × 10⁵ IU/mL;

血清学：

  HBsAg: 23.65 IU/mL; HBsAb: 13.6 mIU/mL;

  HBeAg (-); HBeAb (+);

  HBcAb (+);

生化学：

  ALT: 23.7 U/L; AST: 20.6 U/L；

血常规：WBC、RBC和PLT未见异常；LYMPH: 0.98 × 10⁹/L（参考范围0.92 - 5.3）; LYMPH%: 12.3%（参考范围23 - 53）;

甲功及自身抗体：未见异常；

腹部超声：未见异常；

查体：身高170 cm，体重65 kg，余无特殊

诊断：HBeAg阴性慢性乙型肝炎、原发性中枢神经系统淋巴瘤（完全缓解）

开始治疗时间：2020年3月

治疗方案

PEG IFNα-2b 135 μg QW + ETV

注：ETV恩替卡韦; PEG IFNα-2b 聚乙二醇干扰素α-2b

治疗过程

12周，HBV DNA、HBsAg大幅下降，HBsAg降幅超0.8 log₁₀ IU/mL

HBV DNA: 3.16 × 10² IU/mL;

HBsAg: 3.15 IU/mL; HBsAb: 33 mIU/mL;

24周，获得完全病毒学抑制，HBsAg持续下降

HBV DNA < 10 IU/mL;

HBsAg: 1.94 IU/mL; HBsAb: 42 mIU/mL;

36周，HBsAg转阴，获得HBsAg血清学转换

HBV DNA < 10 IU/mL;

HBsAg (-); HBsAb: 89 mIU/mL;

巩固治疗至44周，HBsAb水平升至100 mIU/mL以上

HBV DNA < 10 IU/mL;

HBsAg (-); HBsAb: 149 mIU/mL;

巩固治疗至64周，HBsAb水平维持在100 mIU/mL以上，停药随访

HBV DNA < 10 IU/mL;

HBsAg (-); HBsAb: 125 mIU/mL;

LYMPH%: 37.3%;

随访至208周，维持HBV DNA检测不到、HBsAg血清学转换，HBsAb水平维持在100mIU/mL以上，淋巴瘤维持完全缓解状态

HBV DNA < 10 IU/mL;

HBsAg (-); HBsAb: 118 mIU/mL;

指标变化

治疗过程中血清学相关指标的变化

治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

病例总结

该病例是原发性中枢神经系统淋巴瘤完全缓解的慢乙肝青少年。有乙肝疫苗接种史，手术及化疗前未感染HBV，且HBsAb > 1000 mIU/mL。术后化疗约6个月后新发HBV感染。2020年3月来我院就诊时，已出现自发性HBeAg血清学转换，HBV DNA 7.3 × 10⁵ IU/mL，HBsAg 23.65 IU/mL，为了追求临床治愈，予以PEG IFNα-2b和ETV联合抗病毒治疗。24周获完全病毒学应答；36周即获得HBsAg清除；44周HBsAb水平升至100 mIU/mL以上；巩固治疗至64周，HBV DNA、HBsAg、HBeAg持续阴性，HBsAb水平维持100 mIU/mL以上，停药随访。后续长达144周的随访中仍维持临床治愈，HBsAb水平始终维持在100 mIU/mL以上，对患者起到较好的保护作用，且淋巴瘤维持完全缓解状态。

患者治疗期间出现过乏力、发热，通过注意休息和解热镇痛处理均恢复。治疗期间动态复查血常规显示红系、白系及血小板均正常。2024年6月末次随访时患者身高180 cm、体重80 kg。可见患者经64周PEG IFNα-2b和ETV联合治疗安全实现了持久的临床治愈，且不影响其正常发育。

总结几点：

1 对于应用化疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗的人群，不仅要警惕HBV再激活，还应注意新发HBV感染的可能。

2 免疫功能与HBV感染结局密切相关，免疫功能低下者HBV感染后更易慢性化。

3 PEG IFNα联合NAs治疗有助于慢乙肝患者实现临床治愈。

4 儿童和青少年患者使用PEG IFNα治疗的安全性良好，不会影响患儿的正常发育。

5 巩固治疗12 - 24周和高水平HBsAb可增加临床治愈的持久性。