读书报告 | 免疫检查点抑制剂相关类固醇难治性心肌炎的治疗药物的叙述性综述

研究背景：免疫检查点抑制剂（ICIs）已成为肿瘤治疗的重要手段，但会引发免疫相关不良事件（irAEs），其中免疫检查点抑制剂相关心肌炎（IRM）死亡率高。甲基强的松龙脉冲疗法是 IRM 的初始治疗方案，但对于类固醇难治性 IRM 患者的后续治疗方案尚不明确。本研究旨在提出潜在治疗方法并回顾现有治疗药物。

研究方法：检索 PubMed 和 Cochrane Library 数据库中 2000 年 1 月至 2024 年 2 月发表的英文文献，最终纳入 45 篇病例报告和病例系列进行分析。IRM 初始治疗定义为多个指南推荐甲基强的松龙脉冲治疗（500 - 1,000mg / 天）作为 IRM 初始治疗，高剂量治疗可降低主要不良心脏事件风险，对于有临床症状，尤其是房室传导阻滞的患者应考虑使用。类固醇难治性 IRM 定义为指经 500 - 1,000mg /天类固醇脉冲治疗后，病情无改善或恶化的患者。类固醇难治性 IRM 机制：其机制尚未完全明确，可能与患者对糖皮质激素和免疫抑制剂的原发性抵抗、糖皮质激素受体 α 功能池紊乱、糖皮质激素无法覆盖 IRM 所有潜在介质等有关。

类固醇难治性 IRM 的治疗药物：1. 阿巴西普（Abatacept）：是治疗孤立性类固醇难治性 IRM 的首选药物，与鲁索替尼联合可能更适用于合并肌炎的患者，但对合并重症肌无力的患者疗效有限。2. 阿仑单抗（Alemtuzumab）：适用于多种免疫抑制剂无效的暴发性类固醇难治性 IRM，单剂量为 30mg。3. 抗胸腺细胞球蛋白（ATG）：在部分病例中效果不佳，可能仅适用于活检组织仅含 T 淋巴细胞的病例。4. 英夫利昔单抗（Infliximab）：仅在 TNF-α 升高且无其他治疗选择时使用，在部分病例中有效。5. 静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：单独使用对单纯类固醇难治性 IRM 不完全有效，与其他免疫抑制剂联合使用，可能更适用于合并肌炎和重症肌无力的患者。6. 甲氨蝶呤（Methotrexate）：仅有 1 例相关病例报告，单独使用效果不明确，且不良反应较多，仅考虑用于后续治疗。7. 霉酚酸酯（MMF）：对孤立性类固醇难治性 IRM 不完全有效，可能更适用于合并肌炎的患者，或与吡啶斯的明联合用于治疗合并重症肌无力的患者。8. 托珠单抗（Tocilizumab）：可能仅适用于 IL-6 升高的患者，在部分病例中有效，但也有治疗无效的报道。9. 托法替尼（Tofacitinib）：可能仅适用于 IL-6 升高的单纯类固醇难治性 IRM 患者，但部分患者使用后效果不佳。10. 潜在治疗方案：根据文献结果和药物特性，提出针对不同情况的潜在治疗算法，如对于暴发性病例可使用阿仑单抗；IL-6 异常升高时可使用托珠单抗等。

研究的优缺点：优点：首次针对接受 500-1,000mg 甲基强的松龙治疗后的类固醇难治性 IRM 进行叙述性综述，提出潜在病因和治疗方法。缺点：缺乏临床试验和荟萃分析，多基于病例报告和系列研究；多数患者未进行心肌内膜活检或细胞因子检测，存在误诊风险。

结论：IRM 死亡率高，甲基强的松龙脉冲疗法是首选初始治疗，但类固醇难治性 IRM 的最佳治疗策略仍不明确，需更多基础研究和临床试验来确定（Cardiovasc Diagn Ther. 2024 Aug 31;14(4):679-697. doi: 10.21037/cdt-24-114）。