APASL CHB 2026指南亮点 | “Treat-All”真能落地吗？指南牵头人 廖家杰教授回应

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慢性乙型肝炎（CHB）可进展为慢加急性肝衰竭、终末期肝硬化及肝细胞癌，其相关发病率与死亡率在全球范围内、尤其是亚太地区，仍呈持续上升趋势。尽管过去四十年来，在筛查推广、疫苗接种、抗病毒治疗及肝癌早期监测等方面取得了重大进展，但慢乙肝相关的疾病负担依然未见显著缓解。

2026年4月，亚太肝病学会（APASL）“消除病毒性肝炎工作组”，制定并发布了《亚太肝病学会（APASL）慢性乙型肝炎感染管理临床实践指南：2026年版》（以下简称“指南”）。

为帮助临床医生更深入、系统地理解该指南的更新要点，肝胆相照平台特邀2026版指南的通讯作者——香港天下仁心临床研究中心首席研究员、香港天下仁心医疗中心肠胃及肝脏病科高级顾问医师、上海复旦大学附属中山医院消化内科主任医师廖家杰教授，围绕本次指南更新的核心背景与亮点内容、“功能性治愈”在当前临床实践中的定位，以及为实现“2030年消除病毒性肝炎”目标仍需突破的关键环节等议题，进行深入探讨与解析，为我国慢乙肝临床管理提供前沿视角与实践指导。

肝胆相照：廖教授您好，恭喜《APASL慢性乙型肝炎感染管理临床实践指南：2026年更新》在土耳其伊斯坦布尔正式发布。作为指南的主要牵头人，能否请您介绍一下本次指南更新的核心背景与亮点内容?

廖家杰教授：本次2026版APASL指南的更新，是基于过去十多年乙肝领域在流行病学、诊断技术、抗病毒药物及疾病自然史认知上的重大突破。亚太地区承载着全球超过三分之二的慢性HBV感染者，但诊断率和治疗率长期偏低，距离WHO 2030年消除病毒性肝炎的目标仍有巨大差距。

本次更新的核心亮点可以概括为“更早、更广、更精准”：

1. 颠覆性地提出“Treat-All”（全治）策略：只要HBV DNA可检测且ALT ≥ 40 IU/L，无论纤维化分期早晚、HBeAg状态如何，均建议启动抗病毒治疗。这突破了传统“等待ALT显著升高或出现纤维化”的被动模式。

2. 简化了启动治疗的门槛：结合APRI/FIB-4等无创纤维化评估工具，在资源有限地区也可便捷决策。

3. 强化了特殊人群管理：包括合并代谢相关脂肪性肝病（metabolic dysfunction-associated fatty liver disease，MAFLD）、酒精性肝病（alcohol related-liver disease，ALD）、HDV/HIV/HCV共感染、妊娠女性及终末期肝病患者的个体化方案。

4. 更新了HCC风险分层与监测策略：推荐使用PAGE-B/mPAGE-B评分，并结合AFP与PIVKA-II联合超声进行每6个月一次的监测。

5. 首次将“功能性治愈”明确为可追求的治疗终点，并给出了具体定义（停药24周后HBsAg清除且HBV DNA检测不到），同时提出了“部分治愈”作为中间目标。

总之，2026版指南旨在推动亚太地区从“风险等待”走向“主动治疗”，为实现乙肝消除目标提供可操作、本地化的路径。

肝胆相照：2026版指南正式将“功能性治愈”纳入视野，并明确了其定义（停药24周后HBsAg清除且HBV DNA检测不到）。您如何看待“功能性治愈”在当前临床实践中的定位?

廖家杰教授：功能性治愈是当前慢性乙肝治疗的理想目标，也是衡量新药物、新方案临床价值的“金标准”。在2026版指南中，我们将其定位为——

• 最终治疗目标：功能性治愈与肝硬化逆转、HCC风险显著下降、生存质量改善密切相关。指南A1级推荐：在可行的情况下，应追求持续的HBsAg清除（停药后≥6个月）。

• 临床实践的“进阶目标”而非“普适起点”：目前单用核苷（酸）类似物（NUCs）的HBsAg年清除率不足1%，因此功能性治愈并非所有患者短期可达。指南明确指出，对于NUCs治疗后HBV DNA持续抑制、且HBsAg <1500 IU/mL的非肝硬化患者，可考虑加用Peg-IFN-α追求功能性治愈。

•  部分治愈是现实可行的中间目标：对于难以实现HBsAg清除的患者，将HBsAg降至<100 IU/mL并维持病毒抑制，可作为“部分治愈”目标，其HCC风险同样极低。

所以，功能性治愈已不再是实验室概念，而是指导治疗决策、停药评估和新药研发的核心临床终点。

肝胆相照：2026版指南做出了一个颠覆性调整：只要可检测到HBV DNA且ALT ≥ 40 IU/L，无论纤维化分期早晚，均建议启动抗病毒治疗。从“扩大治疗”到“Treat-All（全治）”，在您看来，这两个术语在内涵上的关键区别是什么？“全治”是否意味着我们在临床上要彻底告别“观望等待”，进入“逢阳必治”的新时代？

廖家杰教授：这是一个非常关键的问题。

▲“扩大治疗”与“全治”的区别在于：

• 扩大治疗仍是基于风险分层，只是把阈值降低（例如从纤维化≥F2降到≥F1，或从ALT>2×ULN降到>1×ULN），本质上仍是“选择性治疗”。

• “Treat-All”（全治） 则是指：只要病毒存在（HBV DNA可检测）且肝脏存在潜在炎症（ALT ≥ 40 IU/L），就启动治疗，不再等待纤维化进展或更高ALT水平。这是一种“病毒活动即治疗”的理念转变。

▲“逢阳必治”的时代是否到来？

从2026版指南的精神看，确实在告别传统的“观望等待”。理由包括：

1. 传统“免疫耐受期”已被证伪：即使ALT正常、HBV DNA高水平，肝脏仍可能有明显坏死炎症和纤维化进展，且HCC风险持续存在。

2. 药物高效安全可及：TAF、TDF、ETV等一线NUCs长期安全性良好、价格显著下降，治疗获益远超风险。

3. “全治”能最大化消除远期不良结局：REAL-B、ATTENTION等研究证实，早期治疗可显著降低肝硬化、失代偿和HCC风险。

4. 简化策略有助于提高覆盖率：在亚太许多地区，复杂的启动标准导致大量患者漏治。“全治”可减少临床惰性，提升诊断到治疗的比例。

5. 可治愈趋于实现：可以在治疗过程中等待可治愈药物的横空出世，从而实现乙肝功能性治愈。

肝胆相照：指南发布只是第一步，落地才是关键。您认为目前亚太地区在实现“2030消除病毒性肝炎”目标上，最大的拦路虎是什么？

廖家杰教授：结合2026版指南中的分析与亚太区域现状，我认为最大的“拦路虎”有以下几点。

1. 低诊断率与低治疗率：亚太多数国家/地区HBV感染的诊断率低于15%，治疗率更低。大量感染者未被发现，更谈不上治疗。指南推荐“成人至少一次普遍筛查 + 高危人群持续筛查”，但许多地区缺乏政府主导的筛查项目。

2. 医疗资源碎片化与可及性不均：NUCs虽已降价，但偏远地区仍难以获得；Peg-IFN、瞬时弹性成像、HBV DNA定量等检查在基层缺位。指南倡导“去中心化”服务模式，将检测和治疗下沉到社区和初级保健，但落地需要体系建设。

3. 经济负担与医保覆盖不足：虽然药品价格下降，但长期随访、HBV DNA检测、HCC监测等费用对低收入家庭仍是负担。部分国家未将TDF/TAF纳入医保或存在自付比例过高问题。

4. 病耻感与社会歧视：许多患者因害怕歧视而拒绝筛查或隐瞒病情。指南首次提出在职业场所建立反歧视政策和教育项目，但这需要法律与文化层面的长期推动。

5. 合并MAFLD/ALD的复杂性：亚太地区脂肪肝和饮酒问题日益突出，可加速肝病进展并干扰治疗决策。指南强调对代谢共病进行干预，但临床实践中常被忽视。

总结： 技术方案已经就绪（2026版指南提供了完整的路线图），真正的障碍在于政治意愿、资金投入、卫生系统整合与社区动员。只有政府、学会、医疗机构、企业及患者组织协同行动，才能在2030年前后真正实现乙肝消除目标。