伍俊妍教授：安全用药守护者，药师的“爱恨情仇”
2019-10-24 佚名 肿瘤资讯
随着药物零加成政策的实施，药师的工作重心有了很大的转变，合理用药管理成为重中之重。以美罗华（利妥昔单抗）、赫赛汀（曲妥珠单抗）、安维汀（贝伐珠单抗）为代表的靶向药物大幅降价并进入医保，给广大肿瘤患者带了巨大获益。
随着药物零加成政策的实施，药师的工作重心有了很大的转变，合理用药管理成为重中之重。以美罗华（利妥昔单抗）、赫赛汀（曲妥珠单抗）、安维汀（贝伐珠单抗）为代表的靶向药物大幅降价并进入医保，给广大肿瘤患者带了巨大获益。
药学联盟，守护安全用药千万家
随着药物零加成政策的实施，药师的工作重心便从药物的供应转为以病人为中心的合理用药管理。而中山大学孙逸仙纪念医院建立的药学联盟，便是构建三级医院与一体化下级医院如社区卫生服务中心的战略联盟。在2018年，中山大学孙逸仙纪念医院与27家社区卫生服务中心签订了合约。药学联盟进行的一项重要工作便是和社区联手进行慢病管理。随着中国老龄化社会的到来，慢病病人越来越多，其中癌症也是一个慢性病。在慢性病病人的治疗过程中，除了每一次艰辛地跋涉于三级医院医生的就诊外，长期过程是自我管理或在社区管理，而其中药物治疗管理又非常重要。由于现实生活中每一位家庭医生平均签约100多位病人，管理上常常鞭长莫及，有鉴于此，我们才萌生了药学联盟的想法。三级医院的药师有着相对过硬的药学业务技能，但除外初诊时接触病人给与用药教育后，对于病人的慢病管理却无从介入。而通过药学联盟，药师可以深入社区，参与慢病管理，给予病人更多的治疗指导。目前除了结成药学联盟外，在部分社区中我们还实施家庭药师签约计划，和医生组成团队共同对病人进行管理。这个活动也得到了很多社区卫生机构和病人的热烈欢迎。
生物靶向药，带来治疗新契机
生物靶向药的发明为癌症病人带来了巨大的治疗契机，特别是进入医保以后。例如曲妥珠单抗（赫赛汀）上市后，为广大HER2阳性乳腺癌患者带来了新的希望，由于之前价格昂贵，很多病人无法负担，在进入医保后就曾出现过飞速上涨的用药阶段，甚至一度脱销。
既爱又恨，超说明书用药
目前超说明书用药在中国法律界一直存在争执，但在临床实践中却不能避免。可以说，如果没有超说明书用药行为，医学就不会发展，对它是既爱又恨！广东省药学会在国内率先制定了《超药品说明书用药目录》，从2015年至今，我们医院非常荣幸地作为执笔单位进行循证资料的查询与撰写。在编写目录的过程中，感触最深的便是在超说明书用药领域，肿瘤治疗的超说明书用法是最多的。由于肿瘤发生机制复杂，可能一个药物在不同实体瘤的同一靶点都是有效的，因此在癌症的临床治疗中，医生常会通过药理机制和自身经验在说明书外试用于其他癌种。我们应该如何科学地看待这个问题呢？我个人认为，医学是踏着循证研究不断前行的。所谓说明书也好，指南也罢，都是通过循证证据制定，也就是说经过临床试验进行相关判断，而后规定临床路径。如果说明书上明确记载某个相关适应证，无疑它是经过验证的，其有效性和安全性有了非常充分的保证。但假如对于某一癌症确实没有更好的治疗药物，又或者病人经过一线、二线治疗后确实无效，那么是否可以超说明书使用呢？我个人认为，首先应该要在药理机制上证明它是有效的；倘若没有指南或者说明书，也应该需要一些临床研究作为支持，否则直接应用于病人身上就等同一个试验，而非是一个治疗手段了。
最后，我呼吁对于超说明书用药需要充分的知情同意。病人是一个弱势群体，即便医生想当然地觉得对病人是有帮助的，但每一个生命都应该由他自己决定所采取的治疗方法，特别是对于超说明书用药这种未被循证证明有效、安全的情况下。以上是我个人的一些观点。
生物类似药，极度相似却非完全相同
我可以举个例子为大家分辨一下小分子药物与生物类似药的区别。阿司匹林是一个化学结构非常简单、分子量很小的小分子物质，不同厂家生产出来的同质化程度为100%。但生物类似药是有多级结构的复杂的大分子药物，比如胰岛素的类似物，在不同的工艺条件下，如温度、细胞株、培养基等，甚至是桥接过程都会造成蛋白质结构的不一致。这也是我们对生物类似药生产条件要求较普通小分子化合物高的缘故。
另外，对于一些通用名相同的生物类似药，在说明书中也会写着不一样的适应证，因为这些药物并没有做过这个适应证的临床试验，因而也就未被获批。即便是获批了一样的适应证，又是同一个通用名，仍然会因为厂家生产工艺之间的差异以及质控之间的差异产生疗效和不良反应等方面不一样的情况。
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